Η ευθύνη του ειδικευόμενου ιατρού

Α. Εισαγωγή

Τα τελευταία χρόνια έχει σχεδόν παγιωθεί η εικόνα να βρίσκονται καθισμένοι στο εδώλιο του κατηγορουμένου και ειδικευόμενοι ιατροί, έχοντας βέβαια (κατά κανόνα τουλάχιστον) δίπλα τους, ως συγκατηγορούμενο, τον ειδικό ιατρό, Επιμελητή, Διευθυντή Κλινικής ή Νοσοκομείου, ή ακόμη και Καθηγητή Πανεπιστημίου. Η εικόνα αυτή σαφώς ξενίζει, κυρίως όμως προκαλεί ερωτηματικά σχετικά με τη θέση -και την ευθύνη που αυτή συνεπάγεται- του ειδικευομένου ιατρού απέναντι στον ασθενή. Η επικαιρότητα ενισχύει την άποψη ότι η ποινική ευθύνη του ειδικευόμενου αποτελεί σημαντικό ζήτημα, το οποίο χρήζει οριοθέτησης και εξειδίκευσης. Σημαντικό έναυσμα αποτελεί η πρόσφατη απόφαση του Τριμελούς Πλημμελειοδικείου Ρόδου, της 26.09.2003, η οποία αφορούσε το θάνατο βρετανού τουρίστα, και ως εκ τούτου έλαβε ιδιαίτερη δημοσιότητα στα ΜΜΕ. Το Πλημμελειοδικείο Ρόδου προέβη στην καταδίκη και του ειδικευόμενου ιατρού.

Πρέπει να τονισθεί ότι τυχόν ευθύνη του ειδικευομένου ιατρού αναζητείται μόνο στα πλαίσια κινητοποίησης του ποινικού μηχανισμού, πρόκειται δηλαδή κατεξοχήν για ποινική ευθύνη και όχι για αστική. Η τελευταία προϋποθέτει την κατάθεση αγωγής αποζημιώσεως από τον παθόντα ασθενή, ενώ η διερεύνηση της ποινικής ευθύνης έχει ως αφετηρία της σχετική παραγγελία από τον Εισαγγελέα Πλημμελειοδικών, είτε έπειτα από υποβολή εγκλήσεως ή μηνύσεως είτε αυτεπαγγέλτως. Ο αποκλεισμός της αστικής ευθύνης του ειδικευόμενου ιατρού προκύπτει, εκ των πραγμάτων, από το γεγονός ότι η ειδίκευση λαμβάνει χώρα εντός κρατικών νοσηλευτικών ιδρυμάτων (Πανεπιστημιακών ή μη), συνεπώς οποιαδήποτε αγωγή αποζημίωσης θα στραφεί υποχρεωτικά κατά του Νοσοκομείου ως νομικού προσώπου και όχι κατά του φυσικού προσώπου του ιατρού, ειδικού η ειδικευόμενου. Ο λόγος είναι ο εξής : Ιατροί εργαζόμενοι σε δημόσια νοσοκομεία, έχουν την ιδιότητα του δημοσίου υπαλλήλου και καλύπτονται από το ανεύθυνο των δημοσίων υπαλλήλων, που καθιερώνει το άρθρο 38 παρ.1 του Δημοσιοϋπαλληλικού Κώδικα, δεν μπορούν κατά συνέπεια να εναχθούν από τον ασθενή. Σύμφωνα με την προαναφερθείσα διάταξη, ο δημόσιος υπάλληλος δεν υπέχει προσωπική  ευθύνη έναντι του διοικούμενου – πολίτη για τις υπαίτιες πράξεις ή παραλείψεις του, που λαμβάνουν χώρα μέσα στα πλαίσια της υπηρεσίας του και των ανατεθειμένων σε αυτόν καθηκόντων, ως εκ τούτου δε υπεύθυνη είναι μόνο η Υπηρεσία.

Αποκλειστικά αρμόδιος φορέας για την αποζημίωση του ασθενούς είναι, συνεπώς, μόνο το Νοσοκομείο, ως Νομικό Πρόσωπο Δημοσίου (ΝΠΔΔ). Σε περίπτωση δόλου ή βαριάς αμέλειας του δημοσίου υπαλλήλου, το Δημόσιο διατηρεί το δικαίωμα να στραφεί αναγωγικά κατά του υπαλλήλου του (δηλαδή του ιατρού), αναζητώντας τα ποσά που αναγκάσθηκε να καταβάλλει στον παθόντα ασθενή, εξαιτίας της  δολίας ή βαριά αμελούς συμπεριφοράς του ιατρού. Η αναγωγή αυτή ασκείται ενώπιον του Ελεγκτικού Συνεδρίου δεν υπάρχει όμως αντίστοιχο προηγούμενο στη νομολογία του Ελεγκτικού Συνεδρίου, το οποίο να αφορά περίπτωση ιατρικής αμέλειας, πόσο δε μάλλον για ειδικευόμενο ιατρό. Καθίσταται, κατά συνέπεια βέβαιο όσο και σαφές, ότι ο ειδικευόμενος ιατρός δεν επέχει αστική ευθύνη.

Β. Η ποινική ευθύνη του ειδικευομένου ιατρού

 Σε κάθε περίπτωση ιατρικού πταίσματος αποφασιστικό κριτήριο αποτελεί το μέτρο προσοχής που απαιτείται από τον ιατρό. Γίνεται παγίως δεκτό, ότι η επιμέλεια που καλείται να επιδείξει ο εκάστοτε συγκεκριμένος ιατρός είναι εκείνη που είναι σε θέση να καταβάλλει ο μέσος ιατρός, ευρισκόμενος μπροστά στις ίδιες ή παρόμοιες (με την κρινόμενη) περιστάσεις. Σύμφωνα με το άρθρο 28 του Ποινικού Κώδικα, η επιμέλεια  που αξιώνει το δίκαιο είναι αυτή που οφείλει και μπορούσε να επιδείξει ο εκάστοτε δράστης. Το «ώφειλε» και το «ηδύνατο» συνεπώς αποτελούν τα σημεία αναφοράς σε κάθε εξ αμελείας τελούμενο αδίκημα. Για να προσδιοριστεί το μέτρο της ιατρικής επιμέλειας λαμβάνονται υπόψη οι αντικειμενικές ικανότητες του ιατρού, οι εξωτερικές συνθήκες και τα υπόλοιπα προσωπικά στοιχεία του συγκεκριμένου ιατρού. Κατ’ αποτέλεσμα διαφορετικό πρέπει να είναι το μέτρο επιμέλειας που απαιτείται και από τον ίδιο ακόμη ιατρό σε διαφορετικές καταστάσεις, όταν δηλαδή διαφοροποιούνται οι εξωτερικές συνθήκες και οι περιστάσεις, κάτω από τις οποίες ο ιατρός καλείται να παράσχει την ιατρική φροντίδα λ.χ. διαφορετικό θα είναι το απαιτούμενο μέτρο επιμέλειας στα πλαίσια γενικής εφημερίας με αλλεπάλληλα περιστατικά από ότι σε κάποιο προγραμματισμένο περιστατικό, επίσης διαφορετικό θα είναι το μέτρο για τον αναισθησιολόγο σε κατεπείγον χειρουργείο, με τον ασθενή να μην έχει τις αισθήσεις του από ότι σε προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση, όπου έχει την ευχέρεια να λάβει πλήρες ιστορικό.

Το ίδιο ισχύει όταν διαφοροποιείται η προσωπική κατάσταση και συνεπακόλουθα οι ικανότητες του ιατρού. Αν π.χ. ο ιατρός προχωρήσει σε χειρουργική επέμβαση, παρότι ο ίδιος δε νιώθει απολύτως καλά σωματικά ή και ψυχολογικά, τότε το μέτρο της απαιτούμενης επιμέλειας θα «χαμηλώσει», όπως θα ίσχυε για τον μέσο ιατρό σε ανάλογες συνθήκες. Ο συγκεκριμένος ιατρός, βεβαίως, μπορεί μεν να απαλλαχθεί για την ελλιπή επιμέλεια που επέδειξε, ενόψει των συγκεκριμένων συνθηκών, θα του καταλογισθεί όμως η ίδια η ανάληψη των ιατρικών του καθηκόντων έπειτα από υπερτίμηση των δυνατοτήτων του και κακή εκτίμηση των δυνατοτήτων επιτυχίας του εγχειρήματός του. Πρόκειται για το λεγόμενο σφάλμα «ανάληψης». Η βλάβη που επέρχεται στον ασθενή προκαλείται από κάποιο ειδικότερο σφάλμα του ιατρού, στο οποίο υπέπεσε λόγω ακριβώς της εξαρχής αδυναμίας του να ανταποκριθεί στο ζητούμενο πρότυπο επιμέλειας.

Πέραν τούτου, η ιδιομορφία και η μοναδικότητα κάθε ανθρώπινου οργανισμού έχουν οδηγήσει στην διατύπωση του μοναδικού, ίσως, γενικά αποδεκτού αξιώματος στην ιατρική επιστήμη, το οποίο ορίζει ότι «δεν υπάρχουν ασθένειες, αλλά ασθενείς» και ότι ακόμη και θεμελιώδεις κανόνες της ιατρικής δεν είναι απόλυτοι, αλλά σχετικοί, διατυπούμενοι με μόνο σκοπό τη συστηματοποίηση της γνώσης. Κατ’ ανάγκη, το μέτρο της επιμέλειας που καλείται να καταβάλει ο ιατρός προσδιορίζεται και από τη συγκεκριμένη εκάστοτε, ιατρική πράξη, από τις κατ’ ιδίαν συνθήκες και περιστάσεις της συγκεκριμένης παθήσεως και του συγκεκριμένου ασθενούς.

Όπως προειπώθηκε λοιπόν, οι αντικειμενικές ικανότητες του ιατρού συνιστούν μέγεθος καθοριστικής σημασίας για τον προσδιορισμό της απαιτούμενης από αυτόν επιμέλειας. Έτσι διαφορετικό είναι το μέτρο του ειδικού από ότι του γενικού ή ανειδίκευτου ιατρού, όπως επίσης διαφορετικό είναι το μέτρο του πολύπειρου από του λιγότερο έμπειρου ειδικού ιατρού. Στο κάτω άκρο της άτυπης αυτής «κλίμακας» βρίσκεται ο ειδικευόμενος ιατρός, στην περίπτωση του οποίου τα ανατιθέμενα σ’ αυτόν καθήκοντα πρέπει πάντοτε να συμβαδίζουν με τις γνώσεις και τις ικανότητές του.

Όπως γίνεται αντιληπτό, τα καθήκοντα που ανατίθενται στους ειδικευόμενους ιατρούς, στα πλαίσια της άσκησης και εκπαίδευσης τους, συγκροτούν τον τομέα ευθύνης των ιατρών αυτών. Ο τομέας ευθύνης συνιστά σημαντικό νομικό μέγεθος, δεδομένου ότι για τον καταλογισμό στον δράστη-ιατρό του αρνητικού αποτελέσματος κάποιας πράξεως ή παραλείψεως, πρέπει ο δράστης-ιατρός να είναι επιφορτισμένος με το καθήκον επίβλεψης του ασθενούς και την αποτροπή αρνητικών αποτελεσμάτων. Μόνο στην περίπτωση αυτή επέχει ο ιατρός εγγυητική θέση απέναντι στη ζωή και την υγεία του συγκεκριμένου ασθενούς. Σε αντίθετη περίπτωση διακόπτεται ο αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της πράξεως και του αξιόποινου αποτελέσματος (δηλαδή της ανθρωποκτονίας ή σωματικής βλάβης του ασθενούς). Είναι, πάντως, δυνατό ο ειδικευόμενος ιατρός να έχει καταστεί εγγυητής ή έστω συνεγγυητής της υγείας και ασφάλειας του ασθενούς, παρόλο ότι στον ειδικευόμενο δεν μπορεί ποτέ να αποδοθεί ο τίτλος αλλά και η ιδιότητα του θεράποντος ιατρού. Θεράπων ιατρός θα είναι, πάντοτε και άνευ εξαιρέσεως, ο ειδικός ιατρός.

Εντούτοις, είναι δυνατή η συγκλίνουσα, δηλαδή η συντρέχουσα αμέλεια περισσοτέρων προσώπων, στην προκειμένη περίπτωση δηλαδή τόσο του ειδικού όσο και του ειδικευομένου ιατρού. Η πλημμελής συμπεριφορά του καθενός θα κριθεί αυτοτελώς και ανεξάρτητα από την αμέλεια του άλλου, ενώ δεν δύναται να απαλλαγεί κανείς από τους ιατρούς, αντιθέτως θα κριθούν και οι δύο, κατά το μέτρο της ευθύνης τους.

 Γ. Υποχρεώσεις επιμέλειας του ειδικευόμενου ιατρού

Ως θεμελιώδη και πρωταρχική υποχρέωση του ειδικευόμενου ιατρού, τόσο η νομική θεωρία, όσο και η νομολογία, προκρίνουν την παράλειψη, εκ μέρους του ειδικευομένου, έγκαιρης ειδοποίησης του (εφημερεύοντος ή επιβλέποντος) ειδικού ιατρού. Ο ειδικευόμενος οφείλει, πρωταρχικά να ειδοποιεί τον ειδικό ιατρό παρέχοντας του τις απαραίτητες πληροφορίες για τη φύση και τη σοβαρότητα της εκάστοτε παθήσεως. Τυχόν παράλειψη της ειδοποίησης ή μη έγκαιρη διενέργεια αυτής θα στοιχειοθετεί την επίδειξη εξωτερικής αμέλειας, δηλαδή αντικειμενικά αμελούς και πλημμελούς ιατρικής αντιμετώπισης, κατά παράβαση των κανόνων της ιατρικής επιστήμης (βλέπε περισσότερα σε ανθρωποκτονία-σωματική βλάβη από αμέλεια) και θα καθιστά τον ειδικευόμενο ιατρό υπεύθυνο, έστω και κατά δευτερεύοντα τρόπο, για την επέλευση της ζημίας στον ασθενή. Βεβαίως, θα πρέπει, επιπλέον, να κριθεί ότι η παράλειψη του αυτή συνδέεται αιτιακά με το απευκταίο αποτέλεσμα και ότι οι προσωπικές ιδιότητες του συγκεκριμένου ειδικευόμενου ιατρού ήταν επαρκείς, ώστε να δύναται να αξιωθεί από αυτόν η επίδειξη της αντίστοιχης επιμέλειας και προσοχής. Συγκλίνουσα αμέλεια

Πρέπει, εντούτοις, να σημειωθεί, ότι οι ειδικευόμενοι ιατροί δεν είναι ολοκληρωτικά απαλλαγμένοι των υπολοίπων, πέραν της ειδοποιήσεως του ειδικού, ευθυνών τους, ούτε αντιμετωπίζονται πάντοτε με ευμενή τρόπο από τα Δικαστήρια της ουσίας, η τα Δικαστικά Συμβούλια. Είναι και οι ειδικευόμενοι ιατροί υποχρεωμένοι, στα πλαίσια πάντα των δυνατοτήτων τους, να καταβάλουν όλες τις αναγκαίες προσπάθειες, που απαιτούνται για την αποτροπή του θανάτου ή της σωματικής βλάβης του ασθενούς.

Έπειτα από την ανωτέρω ανάπτυξη η ευθύνη του ειδικευόμενου μπορεί να υπαχθεί σχηματικά στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Ο ειδικευόμενος παραλείπει ή καθυστερεί να ειδοποιήσει τον ειδικό ιατρό, μολονότι αυτό ήταν ευχερές.
• Αναλαμβάνει μόνος του τη διεξαγωγή διαγνωστικού ή θεραπευτικού εγχειρήματος, χωρίς να παραπέμψει το περιστατικό σε ειδικό ιατρό, κρίνοντας εσφαλμένα ότι οι γνώσεις και ικανότητες του επαρκούν για την περίπτωση.
• Παραλείπει να παράσχει ή παράσχει κατά τρόπο εσφαλμένο και πλημμελή τις πρώτες βοήθειες ή άλλες στοιχειώδεις ιατρικές πράξεις που δεν απαιτούν εξειδικευμένη γνώση ή εμπειρία.
• Παραλείπει να δώσει εντολή για τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων, απαραίτητων για την εκτίμηση του περιστατικού.
• Παραλείπει να προβεί σε διενέργεια κλινικής εξέτασης και αξιολόγησης των συμπτωμάτων, προκειμένου να διαγνώσει την ανάγκη ενημέρωσης του εφημερεύοντος ιατρού ή προβαίνει σε λανθασμένη ερμηνεία των ευρημάτων της κλινικής και εργαστηριακής εξέτασης, σε περιπτώσεις που η διάγνωση και ορθή ερμηνεία των συμπτωμάτων είναι προφανής.
• Ενεργεί κατά παράβαση υποδείξεων και εντολών του ειδικού ιατρού.
• Παραλείπει ή διστάζει να αναπτύξει πρωτοβουλία και να προβεί άμεσα στις ενδεικνυόμενες ιατρικές πράξεις, παρόλο που γνωρίζει ότι η (έγκαιρη) παρουσία του ειδικού είναι εκ των πραγμάτων αδύνατη και ότι το περιστατικό είναι επείγουσας φύσεως.

Η ανωτέρω κατανομή και εξειδίκευση της ευθύνης του ειδικευόμενου ιατρού επιβεβαιώνεται από μία γενική θεώρηση της νομολογίας των ποινικών δικαστηρίων. Πρέπει, αρχικά, να σημειωθεί ότι στην πράξη οι ειδικευόμενοι παραπέμπονται συνήθως επειδή ο ειδικός ιατρός δεν ήταν παρών στην εφημερία (ανεξάρτητα αν υπήρχε αντίστοιχη υποχρέωση ή όχι, σε κάθε περίπτωση), με αποτέλεσμα να πρέπει να διερευνηθεί, αν και κατά ποίο τρόπο ειδοποιήθηκε, εγκαίρως, και ενημερώθηκε επαρκώς από τον ειδικευόμενο. Εξετάζοντας το ζήτημα αυτό οι δικαστικές αποφάσεις τείνουν να λαμβάνουν υπόψη τους το πραγματικό όσο και κρίσιμο γεγονός ότι οι ειδικευόμενοι, στα πλαίσια γενικής εφημερίας, είναι κατά κανόνα ιδιαίτερα επιβαρημένοι με αλλεπάλληλα, επείγουσης φύσης περιστατικά. Παρά το συνυπολογισμό αυτό, όμως, δεν παύει να αξιώνεται από τον ειδικευόμενο η επαγρύπνηση και η εύρεση του απαραίτητου χρόνου, ώστε, προβαίνοντας σε στάθμιση της σοβαρότητας και επικινδυνότητας κάθε περιστατικού, να ειδοποιεί, άμεσα και χωρίς χρονοτριβή, τον εφημερεύοντα ειδικό ιατρό.

Όταν, τέλος, ανακύπτει ζήτημα ευθύνης του ειδικευόμενου (συνηθέστατα χειρουργικής ειδικότητας ή αναισθησιολογίας), στα πλαίσια της συμμετοχής του σε χειρουργική ομάδα, τότε τα δικαστήρια είναι πολύ φειδωλά στην επίρριψη ευθυνών. Γίνεται, παγίως, δεκτό ότι η παρουσία του ειδικού ιατρού (πολλές φορές ακόμη και Καθηγητή Πανεπιστημίου, δηλαδή δασκάλου του ειδικευόμενου) ο οποίος έχει την ευθύνη διενέργειας της επεμβάσεως, απαλλάσσει τον ειδικευόμενο από οποιαδήποτε, σχεδόν, ευθύνη του. Ο λόγος είναι ότι οποιαδήποτε ενέργεια του ειδικευόμενου τελεί υπό την εποπτεία και καθοδήγηση του ειδικού, ο οποίος σε περίπτωση προκλήσεως ζημίας στον ασθενή, θα είναι υπόλογος για την έλλειψη της επιβαλλομένης επιτήρησης.