Ευθύνη αναισθησιολόγου κατά τον τοκετό. Ένοχος για σωματική βλάβη από αμέλεια (αποφ. 1114/16 ΑΠ)

Τοκετός. Διενεργήθηκε επισκληρίδιος αναισθησία. Έγχυση της τρίτης αναμνηστικής δόσης αναλγησίας, η οποία πέρασε στον υποσκληρίδιο χώρο. Καρδιακή προσβολή της μητέρας δεκαοκτώ ώρες μετά τον τοκετό, εγκεφαλοπάθεια, παραπληγία, σπαστικότητα άνω και κάτω άκρων, αναπηρία πάνω από 80 %. Αμέλεια αναισθησιολόγου, διότι τοποθέτησε εσφαλμένα τον καθετήρα, δεν ήταν παρών κατά την έγχυση της αναμνηστικής δόσης από την νοσοκόμα, δεν έδωσε σαφείς οδηγίες στην τελευταία, δεν μερίμνησε ως θεράπων ιατρός ώστε να παρακολουθηθεί η μητέρα από έτερο αναισθησιολόγο. Ένοχος για σωματική βλάβη από αμέλεια.

 Αριθμός 1114/2016 ΑΡΕΙΟΥ ΠΑΓΟΥ

ΣΤ’ ΠΟΙΝΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές: Χρυσούλα Παρασκευά Προεδρεύουσα Αρεοπαγίτη, ως αρχαιότερο μέλος της συνθέσεως, (κωλυομένου του Αντιπροέδρου του Αρείου Πάγου Γεωργίου Γεωργέλλη), Μαρία Χυτήρογλου, Αρτεμισία Παναγιώτου – Εισηγήτρια, Χρήστο Βρυνιώτη και Ιωάννη Μαγγίνα, Αρεοπαγίτες.

Συνήλθε σε δημόσια συνεδρίαση στο Κατάστημά του στις 10 Μαΐου 2016, με την παρουσία του Αντεισαγγελέα του Αρείου Πάγου Γεώργιου Μπόμπολη (γιατί κωλύεται η Εισαγγελέας) και του Γραμματέα Χαράλαμπου Αθανασίου, για να δικάσει την αίτηση του αναιρεσείοντος-κατηγορουμένου Β. Κ. του Χ., κατοίκου …, που εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο του Γεώργιο Πυρομάλλη, για αναίρεση της υπ’ αριθ 10827, 11192/2015 αποφάσεως του Τριμελούς Πλημμελειοδικείου Αθηνών. Mε πολιτικώς ενάγοντα τον Γ. Β. του Ι., κάτοικο …, ως οριστικό δικαστικό συμπαραστάτη της συζύγου του Κ. Β., που εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο του Γεώργιο Κιάπα.

Το Τριμελές Πλημμελειοδικείο Αθηνών με την ως άνω απόφασή του διέταξε όσα λεπτομερώς αναφέρονται σ’ αυτή, και ο αναιρεσείων-κατηγορούμενος ζητεί την αναίρεση αυτής, για τους λόγους που αναφέρονται στην υπ’ αριθμ. πρωτ. …/22-7-2015 αίτησή του αναιρέσεως, η οποία καταχωρίστηκε στο οικείο πινάκιο με τον αριθμό 1044/2015.

Αφού άκουσε

Τους πληρεξούσιους δικηγόρους των διαδίκων, που ζήτησαν όσα αναφέρονται στα σχετικά πρακτικά και τον Αντεισαγγελέα, που πρότεινε να απορριφθεί η προκείμενη αίτηση αναίρεσης.

ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ

Η κρινόμενη από 22-7-2015, με αριθμό πρωτ. …/22-7-2015, αίτηση του Β. Κ. του Χ. για αναίρεση της υπ’ αριθμ. 10827, 11192/2015 καταδικαστικής απόφασης του Τριμελούς Πλημμελειοδικείου Αθηνών, έχει ασκηθεί νομότυπα και εμπρόθεσμα. Επομένως, είναι παραδεκτή και πρέπει να ερευνηθεί περαιτέρω.

Κατά τη διάταξη του άρθρου 314 παρ.1 εδ. α” ΠΚ τιμωρείται με ποινή φυλακίσεως μέχρι τριών ετών εκείνος που από αμέλεια προκαλεί σωματική κάκωση ή βλάβη της υγείας άλλου. Από το συνδυασμό της διατάξεως αυτής με εκείνη του άρθρου 28 ΠΚ, κατά την οποία από αμέλεια πράττει όποιος από έλλειψη της προσοχής, την οποία όφειλε κατά τις περιστάσεις και μπορούσε να καταβάλει, είτε δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα που προκάλεσε η πράξη του είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστευσε όμως ότι δεν θα επήρχετο, προκύπτει ότι για τη θεμελίωση του πλημμελήματος της σωματικής βλάβης από αμέλεια απαιτείται:

α) να μην καταβλήθηκε από το δράστη η επιβαλλόμενη, κατ’ αντικειμενική κρίση προσοχή, την οποία κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος άνθρωπος οφείλει να καταβάλει υπό τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις με βάση τους νομικούς κανόνες, τις συνήθειες που επικρατούν στις συναλλαγές και την κοινή, κατά την συνήθη πορεία των πραγμάτων, πείρα και λογική,

β) να μπορούσε αυτός με βάση τις προσωπικές του περιστάσεις, ιδιότητες, γνώσεις και ικανότητες και κυρίως εξ αιτίας της υπηρεσίας του ή του επαγγέλματος του, να προβλέψει και να αποφύγει το αξιόποινο αποτέλεσμα, το οποίο από έλλειψη της προαναφερθείσης προσοχής, είτε δεν προέβλεψε είτε το προέβλεψε ως δυνατό πίστευσε όμως ότι δεν θα επήρχετο και

γ) να υπάρχει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ενέργειας ή της παραλείψεως του δράστη και του αποτελέσματος που επήλθε. Με τις προϋποθέσεις αυτές θεμελιώνεται ειδικότερα ποινική ευθύνη του ιατρού για σωματική βλάβη από αμέλεια όταν το ζημιογόνο αποτέλεσμα οφείλεται σε παράβαση από μέρους του των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης, για τους οποίους δεν μπορεί να γεννηθεί αμφισβήτηση, εφόσον η αντίστοιχη ενέργεια ή παράλειψή του δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικά επιβαλλόμενο καθήκον επιμελείας, που απορρέει από την άσκηση του επαγγέλματος του και ανάγεται σε νομική υποχρέωσή του με επιτακτικούς κανόνες καθώς και από την εγγυητική θέση αυτού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής ή της υγείας του ασθενούς που δημιουργείται κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξης.

Συγκεκριμένα, με το άρθρο 24 του α.ν. 1565/1939 “περί κώδικα ασκήσεως του ιατρικού επαγγέλματος”, που διατηρήθηκε σε ισχύ και μετά την εισαγωγή του ΑΚ κατά το άρθρο 47 ΕισΝΑΚ, ορίζεται ότι ο ιατρός οφείλει να παρέχει με ζήλο, ευσυνειδησία και αφοσίωση την ιατρική συνδρομή του, σύμφωνα με τις θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής επιστήμης και της πείρας που έχει αποκτήσει, τηρώντας τις ισχύουσες διατάξεις για τη διαφύλαξη των ασθενών και την προστασία των υγιών, ενώ με το άρθρο 8 εδαφ.α” του β.δ. 25 Μαΐου /6 Ιουλίου 1955 και ήδη ν. 3418/2005 “περί κανονισμού ιατρικής δεοντολογίας” ορίζεται ότι ο ιατρός δεν επιτρέπεται να προβαίνει σε οποιαδήποτε μη ενδεδειγμένη θεραπευτική ή χειρουργική επέμβαση ή πειραματισμό που μπορεί να θίξει το αίσθημα της προσωπικής ελευθερίας του ασθενούς.

Συνεπώς, ο ιατρός ευθύνεται, αν από επιπολαιότητα ή άγνοια των πραγμάτων, τα οποία έπρεπε να γνωρίζει, δεν ακολούθησε γενικά παραδεκτές αρχές της ιατρικής επιστήμης ή αναγνωρισμένες σύγχρονες μεθόδους και η άγνοια, η επιπολαιότητα ή απρονοησία του τον οδήγησαν σε εσφαλμένη διάγνωση ή θεραπευτική αγωγή ή επέμβαση ή σε μη επέμβαση και μη λήψη μέτρων για να αποτραπούν προσβολές ή κίνδυνοι κατά της σωματικής ακεραιότητας, της υγείας ή της ζωής του ασθενούς που επιλήφθηκε.

Έτσι ελέγχεται ο κατηγορούμενος ιατρός για κάθε ενέργεια ή παράλειψή του υπό την ανωτέρω ιδιότητά του ως προς την παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς, δηλαδή αν ενήργησε την ακολουθητέα ιατρική αγωγή και τις επιβαλλόμενες εξετάσεις ή και άλλες επεμβατικές ιατρικές πράξεις προς αντιμετώπιση παρενέργειας ή επιπλοκής, που μπορούσε να επιφέρει βλάβη της υγείας του ασθενούς, όπως κάθε μέσος ιατρός της ειδικότητάς του θα έπραττε υπό τις ίδιες περιστάσεις (ΑΠ 182/15, ΑΠ 825/14, ΑΠ 670/11).

Εξάλλου, η απαιτούμενη από τις διατάξεις των άρθρων 93 παρ. 3 του Συντάγματος και 139 του ΚΠΔ ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία της δικαστικής αποφάσεως, η έλλειψη της οποίας ιδρύει τον από το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Δ’ του ιδίου Κώδικα λόγο αναιρέσεως, υπάρχει, προκειμένου για καταδικαστική απόφαση, όταν εκτίθενται σε αυτή με σαφήνεια, πληρότητα και χωρίς αντιφάσεις ή λογικά κενά, τα πραγματικά περιστατικά που προέκυψαν από την αποδεικτική διαδικασία και συγκροτούν την αντικειμενική και υποκειμενική υπόσταση του εγκλήματος για το οποίο καταδικάστηκε ο κατηγορούμενος και αναφέρονται οι αποδείξεις που τα θεμελιώνουν και οι νομικοί συλλογισμοί, με βάση τους οποίους υπήχθησαν τα περιστατικά που αποδείχθηκαν στην ουσιαστική ποινική διάταξη που εφαρμόστηκε.

Για την ύπαρξη τέτοιας αιτιολογίας είναι παραδεκτή η αλληλοσυμπλήρωση του αιτιολογικού με το διατακτικό, που αποτελούν ενιαίο σύνολο και, σε σχέση με τα αποδεικτικά μέσα, πρέπει να προκύπτει από την απόφαση με βεβαιότητα, ότι έχουν ληφθεί υπόψη και εκτιμηθεί όλα στο σύνολο τους και όχι ορισμένα μόνο από αυτά. Για τη βεβαιότητα αυτή αρκεί να μνημονεύονται, όλα, έστω κατά το είδος τους (μάρτυρες, έγγραφα κ.λπ.) χωρίς ανάγκη ειδικότερης αναφοράς σε κάθε αποδεικτικό μέσο και ανάλυση του τι προέκυψε χωριστά από καθένα ενώ το γεγονός ότι εξαίρονται ορισμένα από αυτά δεν υποδηλώνει ότι δεν λήφθηκαν υπόψη τα άλλα, ως προς τα οποία η τυχόν εσφαλμένη εκτίμηση και αξιολογική συσχέτιση αφορά στην ουσία της υποθέσεως και είναι αναιρετικά ανέλεγκτη.

Περαιτέρω κατά το άρθρο 510 παρ.1 στοιχ. Ε’ ΚΠΔ λόγο αναιρέσεως της αποφάσεως αποτελεί και η εσφαλμένη ερμηνεία ή εφαρμογή ουσιαστικής ποινικής διατάξεως. Εσφαλμένη ερμηνεία τέτοιας διατάξεως υπάρχει όταν το δικαστήριο αποδίδει σ’ αυτήν διαφορετική έννοια από εκείνη που πραγματικά έχει, εσφαλμένη δε εφαρμογή ουσιαστικής ποινικής διατάξεως υπάρχει όταν το δικαστήριο δεν υπήγαγε ορθώς τα πραγματικά περιστατικά που δέχθηκε ότι αποδείχθηκαν στη διάταξη που εφάρμοσε.

Περίπτωση εσφαλμένης εφαρμογής υπάρχει και όταν η παραβίαση γίνεται εκ πλαγίου, πράγμα που συμβαίνει όταν στο πόρισμα της απόφασης, έχουν εμφιλοχωρήσει ασάφειες ή αντιφάσεις είτε στην ίδια την αιτιολογία είτε μεταξύ της αιτιολογίας που τα περιέχει και του διατακτικού, με αποτέλεσμα να μην είναι εφικτός από τον Άρειο Πάγο ο έλεγχος για την ορθή ή μη εφαρμογή του νόμου, οπότε η απόφαση στερείται νομίμου βάσεως.

Στην προκειμένη περίπτωση, όπως προκύπτει από την προσβαλλόμενη υπ’ αριθμ. 10827, 11192/15 απόφαση, το Τριμελές Πλημμελειοδικείο Αθηνών, που την εξέδωσε σε δεύτερο βαθμό, δέχθηκε ανελέγκτως στο σκεπτικό του, μετά από εκτίμηση των αναφερομένων σ’ αυτό κατ’ είδος αποδεικτικών μέσων (ανωμοτί κατάθεση πολιτικώς ενάγοντα, ένορκες καταθέσεις μαρτύρων κατηγορίας και υπεράσπισης, αναγνωσθέντα έγγραφα και απολογία του κατηγορουμένου), ότι αποδείχθηκαν τα ακόλουθα: “Η Κ. Β., κάτοικος …, τον Ιούλιο του 2008 διήγε τον ένατο μήνα της εγκυμοσύνης της και καθόλο το χρονικό διάστημα της κυήσεώς της παρ ακολουθείτο από τη γυναικολόγο – μαιευτήρα Ε. Δ..

Η κυοφορία της εξελισσόταν φυσιολογικά και χωρίς προβλήματα όπως καταδείκνυαν οι εκάστοτε διενεργούμενοι έλεγχοι, ενώ ως πιθανή ημερομηνία τοκετού εκτιμήθηκε η 17η Ιουλίου 2008 με καισαρική τομή λόγω της ισχιακής προβολής του εμβρύου, η οποία ήταν η ενδεδειγμένη στην περίπτωση αυτή εφόσον επρόκειτο για τελειόμηνη κύηση πρωτοτόκου. Ως τόπος διενέργειας του τοκετού ορίστηκε η μαιευτική κλινική … στο Μαρούσι, η οποία αποτελεί ένα από τα πιο σύγχρονα και άρτια μαιευτήρια της Ευρώπης, με ένα πλήρες συγκρότημα που καλύπτει όλα τα στάδια του τοκετού, από την παρακολούθηση της επιτόκου έως τη γέννηση του βρέφους και με πολυετή εξειδίκευση στον παραπάνω τομέα.

Πρωινές ώρες της παραπάνω ημέρας η ποθούσα εισήχθη στην πιο πάνω κλινική και υποβλήθηκε σε προεγχειρητικό έλεγχο, ο οποίος δεν ανέδειξε οποιοδήποτε παθολογικό ή άλλο πρόβλημα και μετά την προβλεπόμενη προετοιμασία ξεκίνησε η διαδικασία της επέμβασης, η οποία επρόκειτο να διενεργηθεί από την προαναφερόμενη γυναικολόγο. Κατά την παραπάνω ημέρα ο κατηγορούμενος, ιατρός αναισθησιολόγος, με τον οποίο η τελευταία δεν είχε οποιαδήποτε σχέση, ασκούσε καθήκοντα αναισθησιολόγου βάρδιας στην κλινική στα πλαίσια μιας συνηθισμένης καθημερινής πρακτικής.

Περί ώρα 12:10 μμ αυτός ενεργώντας υπό την άνω ιδιότητά του ξεκίνησε τη διαδικασία επισκληρίδιου (περιοχικής) αναισθησίας η οποία ως αμιγώς ιατρική πράξη ήταν η ενδεδειγμένη σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και δεοντολογίας για την περίπτωση της ανωτέρω επιτόκου, ενώ σχετικά με αυτήν ενημερώθηκε και η παραπάνω γυναικολόγος της χωρίς να εκφραστούν από την πλευρά της οποιοιδήποτε ενδοιασμοί εφόσον δεν υπήρχε κάποιος λόγος.

Κατόπιν ακολούθησε η διαδικασία της προετοιμασίας για το χειρουργείο, δηλαδή η ακρόαση των καρδιακών παλμών του εμβρύου, η αποστείρωση χειρουργικού πεδίου κλπ, ενώ περί ώρα 12:10 μμ έλαβε χώρα η επισκληρίδιος αναισθησία και περί τις 12:30 μμ γεννήθηκε ένα υγιέστατο θήλυ νεογνό βάρους 3.750 γραμμαρίων, το οποίο ήλθε αμέσως σε επαφή με τη μητέρα του δεδομένου ότι κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως δεν ανέκυψε οποιοδήποτε πρόβλημα που θα εμπόδιζε μια τέτοια ενέργεια, η δε διαδικασία του τοκετού ολοκληρώθηκε περί ώρα 13:00 μμ περίπου. Αμέσως μετά η λεχωίδα μεταφέρθηκε στην αίθουσα μετεγχειρητικής ανάνηψης για τη συνήθη παρακολούθηση, ενώ περί ώρα 16:45 μμ μεταφέρθηκε στο τμήμα νοσηλείας χωρίς να έχει διαπιστωθεί κάποιο πρόβλημα κατά τον έλεγχο των ζωτικών σημείων της, τις σφύξεις, την αναπνοή, τη διούρηση και γενικά την κλινική της κατάσταση, η οποία ήταν καλή.

Στο μεταξύ και ενώ βρισκόταν στο θάλαμο μετεγχειρητικής νοσηλείας, όπου μεταφέρθηκε καθυστερημένα για λόγους καθαρά διαδικαστικούς (όπως η ανεύρεση θαλάμου και κλίνης, η συμπλήρωση εγγράφων κλπ), ο κατηγορούμενος προέβη στις 16:10 μμ στην παροχή της πρώτης αναμνηστικής δόσης αναλγησίας μέσω του τεθέντος μετά τον τοκετό επισκληρίδιου καθετήρα και έδωσε στη συνεχεία (γραπτή) οδηγία στο νοσηλευτικό προσωπικό, που φρόντιζε τη συγκεκριμένη λεχωίδα για τη χορήγηση σε αυτήν άλλων δύο αναμνηστικών δόσεων αναισθησίας σύμφωνα με το ισχύον πρωτόκολλο που καθορίζει τη χορήγηση τριών αναμνηστικών δόσεων ανά οκτάωρο.

Κατόπιν αποχώρησε από το μαιευτήριο χωρίς στο μεταξύ να έχει ανακύψει οποιοδήποτε ζήτημα σχετικό με την κατάσταση της υγείας της ανωτέρω που θα καθιστούσε αναγκαία την παραμονή του. Το απόγευμα της ίδιας ημέρας η κατάσταση της παρέμενε σταθερή εμφανίζοντας μόνον τα συνήθη συμπτώματα των γυναικών, που υποβλήθηκαν σε πρόσφατο τοκετό με καισαρική τομή. Κάτω από αυτές τις συνθήκες και ενώ όλα έβαιναν καλώς ο σύζυγος της παθούσας αποχώρησε από το μαιευτήριο περί ώρα 23:00 μμ για να επιστρέψει στην κατοικία τους στη …, ενώ παρέμεινε προς βοήθειά της η μητέρα της Μ. Σ., η οποία βρισκόταν μαζί της καθόλο το χρονικό διάστημα της παραμονής της ακόμα και στο θάλαμο, όπου μεταφέρθηκε στη συνέχεια για την αναγκαία νοσηλεία της.

Βέβαια, αυτή παρουσίαζε διάφορα ήπια προβλήματα στο γαστρεντερικό και αναπνευστικό της σύστημα, όπως ναυτία, δύσπνοια κλπ, τα οποία όμως ήταν συμβατά με την επακόλουθη συμπτωματολογία λόγω της προηγηθείσας επισκληριδίου αναισθησίας και των χρησιμοποιούμενων για αυτή φαρμάκων. Περί ώρα 22:10 πμ η νοσηλεύτρια της βάρδιας του μαιευτηρίου χορήγησε στην ποθούσα τη δεύτερη αναμνηστική δόση αναλγησίας με βάση τις οδηγίες του κατηγορουμένου αναισθησιολόγου χωρίς να ανακύψουν προβλήματα, ενώ μετά πάροδο δύο ωρών περίπου δηλαδή κατά τα μεσάνυχτα η αιμοδυναμική της κατάσταση ήταν σταθερή όπως και κατά το επόμενο πρωί κατά τη λήψη των ζωτικών της σημείων περί ώρα 06:00 πμ της 18.7.2008.

Με βάση γραπτή οδηγία του κατηγορουμένου η τρίτη αναμνηστική δόση αναλγησίας έπρεπε να χορηγηθεί στην ποθούσα στις 06:30 πμ μέσω του επισκληρίδιου καθετήρα, η οποία τελικά χορηγείται αργότερα περί ώρα 06:50 πμ, όπως καταγράφεται στο σχετικό νοσηλευτικό δελτίο, ενώ αμέσως η νοσηλεύτρια που επιμελήθηκε της σχετικής επιμέρους πράξης αφαίρεσε τον άνω καθετήρα και αποχώρησε άμεσα από το θάλαμο νοσηλείας χωρίς να αναμείνει λίγα λεπτά και να προβεί σε περαιτέρω έλεγχο των ζωτικών της σημείων (σφύξεις, αρτηριακή πίεση, αναπνοή, θερμοκρασία) όπως επιβαλλόταν σε κάθε παρόμοια περίπτωση νοσηλευόμενης μετά από τοκετό.

Αμέσως μετά την αποχώρηση της νοσηλεύτριας η ποθούσα άρχισε να μην αισθάνεται καλά αιτιώμενη δυσφορία, μουδιάσματα και αίσθημα δίψας, λόγος για τον οποίο ζήτησε από τη συνοδό μητέρα της να της φέρει νερό εκφράζοντας παράλληλα την επιθυμία να κοιμηθεί Πράγματι, η μητέρα της προσέτρεξε σε ψύκτη, που υπήρχε στον παρακείμενο διάδρομο του ορόφου και αφού διένυσε απόσταση εκατό περίπου μέτρων επέστρεψε στο θάλαμο περί ώρα 07:10 πμ, όπου αντίκρισε την παθούσα θυγατέρα της αναίσθητη, χωρίς σφυγμό και αναπνοή, με περιστοματική κυάνωση και κυάνωση άκρων, κόρες σε μυδρίαση.

Αμέσως αναζήτησε τους αρμόδιους νοσηλευτές, οι οποίοι προσέστρεξαν τάχιστα στην παροχή της αναγκαίας φροντίδας, ενώ ειδοποιήθηκαν και οι αρμόδιοι ιατροί, οι οποίοι περί ώρα 07:15 πμ ξεκίνησα τη διαδικασία της καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης της παθούσας αρχικά με μαλάξεις και με τη χορήγηση οξυγόνου. Περί ώρα 07:29 πμ έγινε ανάταξη αυτής με την τρίτη προσπάθεια χρησιμοποιώντας απινιδωτή μετά από δύο αποτυχημένες προσπάθειες και μεταφέρθηκε δ…ληνωμένη με καρδιακό ρυθμό και ακολούθως με φλεβοκομβικό ρυθμό με ταχυκαρδία, ψηλαφιτές σφύξεις στις καρωτίδες, μηριαίες και κερκιδικές, στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) για περαιτέρω αντιμετώπιση της κατάστασης της ενόψει της προηγηθείσας καρδιακής ανακοπής, η οποία είχε χρονική διάρκεια δεκατεσσάρων (14) λεπτών μέχρι την ανάκτηση του καρδιακού σφυγμού και την αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης.

Σύμφωνα με το διάγραμμα νοσηλείας η παθούσα εισήχθη στη Μ.Ε.Θ. δ…ληνωμένη και αιμοδυναμικά σταθερή, χωρίς φαρμακευτική υποστήριξη αλλά με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, καταστολή με ενδοφλέβια έγχυση βενζοδιαζεπίνης, προποφόλης και φεντανύλης και νοραδρεναλίνης προφανώς για σταθεροποίηση της εγκεφαλικής λειτουργίας, η οποία είχε ήδη πληγεί λόγω της παρατεταμένης έλλειψης οξυγόνωσης. Από τις επακολουθήσασες ιατρικές εξετάσεις στο επόμενο δίωρο από την εισαγωγή της παθούσας στη Μ.Ε.Θ. δεν διαπιστώθηκαν παθολογικά αίτια για την πρόκληση της ανακοπής, ενώ η μαγνητική και αξονική τομογραφία εγκεφάλου, στην οποία υποβλήθηκε, ανέδειξε μικρή φυσαλίδα αέρος στο πρόσθιο κέρας της αριστεράς πλάγιας κοιλίας καθώς επίσης και στον υπαραχνοειδή χώρο στην πρόσθια βρεγματοπιαία περιοχή, η αξονική τομογραφία πνευμόνων μικρής εκτάσεως ατελεκτασία στην αριστερή πνευμονική βάση, ενώ οι αιματολογικές – βιοχημικές εξετάσεις και τα αέρια αίματος δεν ανέδειξαν διαταραχές εκτός από την αύξηση στην τιμή του ινωδογόνου στα 591 ml/dl, το οποίο πάντως ήταν εντός των προβλεπόμενων ορίων για το τρίτο τρίμηνο κυήσεως.

Στο χρονικό διάστημα που ακολούθησε υποβλήθηκε σε νευρολογική εξέταση, η οποία ανέδειξε κλίμακα Γλασκώβης (GCS) ίση με 6-7, άνοιγμα οφθαλμών στον πόνο (=2), ομιλία (=1), στο άλγος αρχικά αντίδραση απεγκεφαλισμού μετά απόσυρση (=3-4), ενώ στη συνέχεια διακόπηκε η καταστολή και αποσυνδέθηκε με επιτυχία από τον αναπνευστήρα και σε επανάληψη της μαγνητικής τομογραφίας του εγκεφάλου δεν διαπιστώθηκαν παθολογικά ευρήματα. Ακολούθως η παθούσα δεν εμφάνισε σημαντικές αλλαγές αλλά λόγω διέγερσης είχε τεθεί σε ήπια καταστολή και διαλείπουσα αναπνευστική υποστήριξη λόγω πύκνωσης στην δεξιά βάση του πνεύμονα, όπως ανέδειξε ο σχετικός ακτινοσκοπικός έλεγχος.

Αρχικά, η κλίμακα Γλασκώβης παρέμεινε στο εννέα (9) με προοδευτική βελτίωση στο έντεκα (11) όπως διαπιστώθηκε στις αρχές Αυγούστου, οπότε η παθούσα άρχισε σταδιακά να εκτελεί εντολές, να συνεργάζεται σε κάποιο βαθμό κατά τη φυσικοθεραπεία, να αναγνωρίζει σαφώς οικεία της πρόσωπα και να καταπίνει εύκολα υδαρείς τροφές. Στις 10.8.2008 έκλεισε η τραχειοστομία και σας 14.8.2008 έπειτα από είκοσι τέσσερις (24) ημέρες παραμονής στη Μ.Ε.Θ. μεταφέρθηκε στο νοσηλευτικό όροφο για την εξακολούθηση της νοσηλείας της.

Έκτοτε, αυτή πάσχει από σοβαρή και μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη (κλίμακα Γλασκώβης 11/15), είναι παραπληγική, με σπαστικότητα άνω και κάτω άκρων, βαρεία, δυσαρθρία και σοβαρή ψυχική διαταραχή, ήτοι ευσυγκινησία, βραδυψυχισμό, δυστονικές κρίσεις, διαταραχές πνευματικών λειτουργιών, προσοχής, συγκέντρωσης, μνήμης και συμπεριφοράς, ισορροπεί μόνον σε καθιστή θέση και κινείται μόνον με τη βοήθεια τρίτου προσώπου. Λόγω της ανωτέρω κατάστασης της υγείας της έχει ήδη κριθεί ανάπηρη σε ποσοστό ογδόντα τοις εκατό (80%) με την αρ. 12/3.1.2012 απόφαση του Διευθυντή Ι.Κ.Α. …ς και έχει τεθεί σε καθεστώς πλήρους στερητικής δικαστικής συμπαράστασης με την αρ. 106/2011 απόφαση του Μονομελούς Πρωτοδικείου Λιβαδειάς.

Από όλα τα παραπάνω όπως αυτά συνάγονται τόσο από τις καταθέσεις των εξετασθέντων μαρτύρων όσο και από τις εκθέσεις πραγματογνωμοσύνης, που διενεργήθηκαν κατά το στάδιο της προανάκρισης όσο και από αυτές (ιδιωτικές) που προσκομίζονται από τα διάδικα μέρη και εκτιμώνται ελεύθερα (ΑΠ 1051/2013 αδημ, ΑΠ 384/2009 Ποιν Δνη 2010.292) εξάγεται το συμπέρασμα ότι η παραπάνω σοβαρή και μη αναστρέψιμη σωματική κατάσταση της παθούσας οφείλεται αιτιωδώς στην προκληθείσα καρδιακή ανακοπή κατά τη χορήγηση της τελευταίας αναμνηστικής δόσης αναλγησίας λόγω της προηγηθείσας αναπνευστικής καταστολής από την ατυχηματική χορήγηση στον υποσκληρίδιο χώρο, όπου είχε μεταναστεύσει ο επισκληρίδιος καθετήρας του τοπικού αναισθητικού “Naropeine” (Ροπιβακαϊνη) και του οπιοειδούς “Fentanyl” (Φεντανύλη), τα οποία προορίζονταν για τον επισκληρίδιο χώρο.

Ειδικότερα, ο κατηγορούμενος αναισθησιολόγος κατά τη διαδικασία της επισκληρίδιας αναισθησίας το μεσημέρι της 17.7.2008 λόγω εσφαλμένης αξιολόγησης και κατά παράβαση των κανόνων της ιατρικής επιστήμης ενεργώντας αμελώς και παραλείποντας παράλληλα να λάβει τα βάσει αυτής κατάλληλα μέτρα δεν απέτρεψε το παραπάνω αποτέλεσμα σε βάρος της παθούσας το οποίο ήταν δυνατό να προβλεφθεί και να αποφευχθεί αν, όπως όφειλε, ακολουθούσε τους παραδεδεγμένους ιατρικούς κανόνες πρωτόκολλα και δεοντολογία κατά την εκτέλεση της αμιγώς ως άνω ιατρικής πράξης από την αρχή έως την ολοκλήρωσή της ήτοι έως τη χορήγηση της τελευταίας αναμνηστικής δόσης αναλγησίας που συνιστά το απώτατο σημείο αυτής και της συναρτώμενης ιατρικής ευθύνης του ενεργούντος ιατρού.

Ειδικότερα, ο κατηγορούμενος τον παραπάνω χρόνο ως μόνος επεμβάς στο σώμα της παθούσας προς το σκοπό εκτελέσεως ενός ανώδυνου τοκετού από αυτήν από αμέλεια ενεργώντας κατά την διαδικασία της αναισθησίας με την τοποθέτηση επισκληρίδιου καθετήρα με τη συνδρομή επισκληρίδιας βελόνης G18 στο μεσοσπονδύλιο διάστημα 03-04 εισήλθε εσφαλμένα στον υποσκληρίδιο χώρο, όπου έλαβε χώρα η έγχυση των φαρμάκων που προορίζονταν για τον επισκληρίδιο χώρο. Πρέπει εδώ να σημειωθεί ότι οι τρεις ανατομικοί χώροι στο νωτιαίο κανάλι που περιβάλλονται από τις μήνιγγες και στους οποίους μπορεί να διοχετευθεί ένα φάρμακο είναι α) ο επισκληρίδιος χώρος που βρίσκεται μεταξύ της σκληράς μήνιγγας (η οποία περικλείει την αραχνοειδή μήνιγγα, τον υπαραχνοειδή χώρο, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, και το νωτιαίο μυελό) και του ωχρού συνδέσμου.

Το κατώτερο όριο του χώρου είναι το ιερό τρήμα και το ανώτερο όριο είναι το ινιακό τρήμα (το σημείο που η σπονδυλική στήλη συναντά τη βάση του κρανίου). Ο χώρος επικοινωνεί ελεύθερα με τον παρασπονδυλικό χώρο, ενώ είναι κλειστός προς τα άνω, με αποτέλεσμα ένα διάλυμα ή αέρας, που χορηγείται στον επισκληρίδιο χώρο, να μη μπορεί να επεκταθεί ενδοκρανιακά, η δε χωρητικότητά του είναι μεγαλύτερη από αυτή του υπαραχνοειδούς. Ο επισκληρίδιος χώρος που περιέχει τμήματα των νωτιαίων νεύρων, λίπος, ινώδη ιστό, αρτηρίες φλέβες και λεμφαγγεία, έχει μέση απόσταση από το δέρμα 3-5 cm. β) Ο υποσκληρίδιος χώρος βρίσκεται μεταξύ των εσωτερικών στοιβάδων της σκληράς μήνιγγας και των εξωτερικών στοιβάδων της αραχνοειδούς μήνιγγας επεκτείνεται προς τα άνω μέσα στην κρανιακή κοιλότητα και στο νωτιαίο κανάλι κυρίως οπίσθια και πλάγια καλύπτοντας τις εξερχόμενες οπίσθιες ρίζες των νωτιαίων νεύρων και τα γάγγλια των οπισθίων ριζών.

Πρόκειται για ένα “δυνητικά” υπάρχοντα χώρο, η χωρητικότητα του οποίου είναι περιορισμένη με αποτέλεσμα ένα διάλυμα ή/και αέρας που εισέρχονται σε αυτόν να μην μπορεί να διαφύγει και έτσι να επεκτείνεται ενδοκρανιακά και να μπλοκάρει τα κρανιακά νεύρα σε αντίθεση με τον επισκληρίδιο χώρο. Και τέλος γ) ο υπαραχνοειδής χώρος βρίσκεται μεταξύ της αραχνοειδούς και χοριοειδούς μήνιγγας που επεκτείνεται από τις κοιλίες του εγκεφάλου μέχρι το τέλος της σκληράς μήνιγγας στο ύψος του δεύτερου οσφυϊκού σπονδύλου, περιέχει το νωτιαίο μυελό, τα νεύρα, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό και τα αιμοφόρα αγγεία που τροφοδοτούν το νωτιαίο μυελό.

Έτσι, η άμεση γειτνίαση των παραπάνω χώρων επιβάλει την αυξημένη επιμέλεια, με την οποία πρέπει ο μέσος αναισθησιολόγος να ενεργεί σε κάθε περίπτωση διενέργειας οσφυϊκής επισκληρίδιου αναισθησίας καθώς είναι δυνατό ο καθετήρας να τρυπήσει τη σκληρά ή την αραχνοειδή μήνιγγα και να μεταναστεύσει από τον επισκληρίδιο χώρο στον υποσκληρίδιο ή στον υπαραχνοειδή χώρο με αποτέλεσμα τη διάχυση του χορηγούμενου αναισθητικού στους χώρους αυτούς και την πρόκληση αντίστοιχης αναπνευστικής καταστολής με συνεπαγόμενη καρδιακή ανακοπή, επιπλοκή όχι ασυνήθιστη mi απολύτως γνωστή σε έναν μέσο συνετό αναισθησιολόγο όπως ο κατηγορούμενος η οποία μπορεί να συμβεί ακόμη και αν έχουν προηγηθεί επιτυχείς χορηγήσεις στον επισκληρίδιο χώρο, ενώ σε περίπτωση υποσκληρίδιου αποκλεισμού δεν προκαλείται άμεσα κινητική παράλυση ούτε επηρεάζεται σημαντικά η αρτηριακή πίεση σε αντίθεση με τον επισκληρίδιο ή υπαραχνοειδή αποκλεισμό.

Το γεγονός ότι έλαβε χώρα μετανάστευση του επισκληρίδιου καθετήρα στον υποσκληρίδιο χώρο συνάγεται και από το ό,τι δύο ώρες μετά την είσοδο της παθούσας στη Μ.Ε.Θ. ανευρέθη μικρή φυσαλίδα αέρος στο πρόσθιο κέρας της αριστερής πλάγιας κοιλίας καθώς επίσης στον υπα- ραχνοειδή χώρο στην πρόσθια βρεγματομετοϊπιαία περιοχή, η οποία αργότερα απορροφήθηκε καθώς δεν ανιχνεύθηκε σε μεταγενέστερη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου.

Βέβαια, η παθούσα παρουσίασε καρδιακή ανακοπή μετά την χορήγηση της τρίτης αναμνηστικής δόσης αναλγησίας κατά τις πρώτες πρωινές ώρες της 18.7.2008 και κατόπιν αναπνευστικής καταστολής η χρονική όμως εγγύτητα σε σχέση με την κατά την προηγούμενη ημέρα διενέργεια της αναισθησίας δεν είναι σημαντική εφόσον κατά τα προεκτεθέντα είναι δυνατή η μετανάστευση του καθετήρα ακόμα και μετά την προηγούμενη επιτυχή χορήγηση αναισθητικού στον επισκληρίδιο χώρο, ενώ στην προκείμενη περίπτωση δεν προέκυψε από κάποιο αποδεικτικό μέσον τυχόν παρέμβαση της παθούσας, εκούσια ή ακούσια, η οποία να προκάλεσε την άνω μετανάστευση του καθετήρα καθώς επίσης ότι επί μεταναστεύσεως στον υπαραχνοειδή ή επισκληρίδιο χώρο ο αποκλεισμός είναι άμεσος.

Δεν προέκυψε από πουθενά ότι η αιτία της καρδιακής ανακοπής της παθούσας ήταν η εμβολή αμνιακού υγρού δεδομένου ότι πρόκειται για επιπλοκή εξαιρετικά σπάνια χωρίς εξάλλου να προκύπτει ότι αυτή πριν την ανακοπή εμφάνισε κάποιο από τα τυπικά κλινικά συμπτώματα όπως η ξαφνική εμφάνιση δύσπνοιας, η υποξυγοναιμία, η κυάνωση, η υπόταση, το πνευμονικό οίδημα ή σπασμοί, ενώ επίσης το ινωδογόνο ήταν αυξημένο (591 mg/dl) και όχι μειωμένο όπως συμβαίνει στη διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη που συνοδεύει την εμβολή αμνιακού υγρού.

Επίσης η παθούσα δεν είχε κάποιον προδιαθεσικό παράγοντα κινδύνου αφού ήταν μόλις 31 ετών και όχι προχωρημένης ηλικίας, πρωτότοκος, δεν είχε υποστεί ρήξη μήτρας ή τραχήλου, ενδομητριακό θάνατο ή ισχορές τετανικές συσπάσεις μήτρας, ενώ αυτή υποβλήθηκε σε καισαρική τομή κατά την οποία τα ποσοστά εμφάνισης εμβολής αμνιακού υγρού είναι σημαντικά μειωμένα (19%) και σπανίως μπορεί να εμφανιστεί σαράντα οκτώ ώρες μετά από τον τοκετό, ενώ αυτή υπέστη καρδιακή ανακοπή μετά από δεκαοκτώ ώρες από την καισαρική τομή.

Δηλαδή, από τα παραπάνω εξάγεται το συμπέρασμα ότι αυτή δεν υπέστη την ως άνω επιπλοκή, η οποία εν πάση περιπτώσει κατά κοινή επιστημονική παραδοχή μπορεί να διαπιστωθεί μόνον με νεκροτομή, ενώ περαιτέρω δεν προέκυψε κάποια άλλη αιτία πρόκλησης της καρδιακής ανακοπής όπως μαζική πνευμονική εμβολή, αιφνίδιο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή άλλα μαιευτικά αίτια (όπως προεκλαμψία κλπ). Ενόψει των ανωτέρω η αιτιατής καρδιακής ανακοπής της παθούσας μετά τον τοκετό, η οποία είχε ως επακόλουθο την προαναφερόμενη εγκεφαλική βλάβη της, συνίσταται στην αναπνευστική καταστολή από την ατυχηματική μετανάστευση του επισκληρίδιου καθετήρα στον υποσκληρίδιο χώρο και την λόγω αυτής έγχυση σε αυτόν του τοπικού αναισθητικού και του οπιοειδούς φαρμάκου, που προοριζόταν για τον επισκληρίδιο χώρο.

Υπέρ αυτής της εκδοχής συνηγορούν τόσο η χρονική συσχέτιση της χορήγησης της δόσης και του επελθόντος αποτελέσματος (μέσα σε 25 λεπτά, 6:50 η χορήγηση-7:10 ανακοπή), όσο η είσοδος και παρουσία των προαναφερόμενων φυσαλίδων αέρα στην αριστερή πλάγια κοιλία και στον υπαραχνοειδή χώρο του εγκεφάλου καθώς και η συμπτωματολογία που εμφάνισε η παθούσα (βρέθηκε στο κρεβάτι αναίσθητη, χωρίς σφυγμό, ωχρή με περιστοματική κυάνωση και κόρες σε μυδρίαση).

Μέχρι τη χορήγηση της τρίτης αναμνηστικής δόσης δεν είχε ανακύψει οποιοδήποτε πρόβλημα, ενώ και η χορηγηθείσα επισκληρίδιος αναισθησία ήταν η ενδεδειγμένη για την περίπτωση της παθούσας, η πρώτη δόση αναλγησίας έγινε από τον ίδιο τον κατηγορούμενο, ενώ για τις δυο επόμενες δόσεις, οι οποίες έπρεπε να γίνουν ανά οκτάωρο έδωσε σχετική οδηγία στο νοσηλευτικό προσωπικό του ορόφου, όπου βρισκόταν η παθούσα Η αναισθησία συνεπώς καθαυτή δεν είχε καμία αιτιώδη συνάφεια με το επελθόν αποτέλεσμα ούτε υπάρχει από την πλευρά του κατηγορούμενου αμέλεια τουλάχιστον κατά το σκέλος του προεγχειρητικού ελέγχου της παθούσας.

Όμως, δεν μπορεί να ειπωθεί το ίδιο για τη συμπεριφορά που επέδειξε καταρχήν κατά την διαδικασία της επισκληρίδιου αναισθησίας αφού από όλα όσα προεκτέθηκαν καθίσταται προφανές ότι αυτός κατά πλήρη στοιχειοθέτηση της αμέλειάς του τοποθέτησε τον επισκληρίδιο καθετήρα κατά τρόπο μη ενδεδειγμένο με βάση τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, όπως όφειλε, καθώς κατά τη χρήση της επισκληρίδιας βελόνης στον αντίστοιχο μεσοσπονδύλιο χώρο της παθούσας προκάλεσε τρώση της σκληράς μήνιγγας και κατ’ επέκταση τη μετανάστευση του καθετήρα στον υποσκληρίδιο χώρο και την σε αυτόν έγχυση των φαρμάκων που προοριζόταν για τον επισκληρίδιο χώρο χωρίς να ανακύψει οποιοδήποτε πρόβλημα στη συνέχεια γεγονός το οποίο δεν αποτελεί ασφαλές κριτήριο για τον αποκλεισμό οποιουδήποτε προβλήματος αργότερα εφόσον είναι δυνατό να αναφανούν επιπλοκές ακόμα και μετά την επιτυχή χορήγηση των επόμενων δόσεων αναλγησίας.

Επίσης, ενώ επιδεικνύει ιδιαίτερη επιμέλεια στην χορήγηση της πρώτης αναμνηστικής δόσης αναλγησίας πραγματοποιώντας αυτήν ο ίδιος προσωπικά δεν πράττει το ίδιο στις επόμενες δόσεις καίτοι γνωρίζει πως οι χορηγήσεις αυτών αποτελούν επιμέρους ενέργειες της σύνθετης ιατρικής πράξης της επισκληρίδιας αναισθησίας και μάλιστα της ίδιας βαρύτητας, που ενέχουν και κάποιου βαθμού επικινδυνότητα για τον υποβαλλόμενο σε αυτήν (την παθούσα εν προκειμένω).

Βέβαια, καθ’ ομολογία των εξετασθέντων μαρτύρων δεν είναι δυνατό ο αναισθησιολόγος, που προβαίνει στην προαναφερόμενη ιατρική πράξη, να παρίσταται σε εικοσιτετράωρη βάση δίπλα στον ασθενή που δέχθηκε αυτήν, πλην όμως οφείλει τουλάχιστον με ρητές και σαφείς οδηγίες προς άλλον συνάδελφο του αναισθησιολόγο εφημερίας και το νοσηλευτικό προσωπικό να μεριμνά για την ελαχιστοποίηση των κινδύνων για τη ζωή, την υγεία και εν γένει τη σωματική ακεραιότητα του ασθενούς αυτού, την διασφάλιση του οποίου έχει αναλάβει εξαρχής ως θεράπων ιατρός του.

Δηλαδή, το σύνηθες δεν είναι να ενεργεί τις αναμνηστικές δόσεις αναλγησίας και την αφαίρεση του τεθέντος καθετήρα μια νοσοκόμα, ακόμα και εξειδικευμένη αλλά οι σχετικές πράξεις να γίνονται είτε από τον ίδιο τον αναισθησιολόγο είτε από άλλον της ίδιας ειδικότητας είτε από νοσηλευτικό προσωπικό υπό την εποπτεία και την καθοδήγηση του αναισθησιολόγου εφόσον πρόκειται για ιατρική πράξη. Στην περίπτωση της παθούσας Κ. Β. ο εν θέματι κατηγορούμενος αναισθησιολόγος εκτελώντας ο ίδιος την διαδικασία της επισκληρίδιου αναισθησίας σε αυτήν ορίστηκε ως ο θεράπων ιατρός αυτής και συνεπώς εγγυητής της υγείας της ώστε ευθύνεται πλήρως για την οποιαδήποτε έκβαση της παραπάνω διαδικασίας.

Εξάλλου, δεσμεύεται προς τούτο κατ’ άρθρο 21 παρ. 5 του v. 3418/2005 (Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας) σύμφωνα με το οποίο, ο ιατρός μπορεί να αναθέτει φροντίδα στο νοσηλευτικό προσωπικό εάν κρίνει ότι αυτό είναι προς όφελος του ασθενή πλην όμως πρέπει να είναι βέβαιος ότι το πρόσωπο στο οποίο ανατίθεται ένα συγκεκριμένο καθήκον είναι ικανό να το αναλάβει. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να δώσει όλες τις απαραίτητες για τη διεκπεραίωση του καθήκοντος πληροφορίες σχετικά με τον ασθενή και τη συγκεκριμένη διαδικασία Ο ιατρός παραμένει υπεύθυνος για τη διαχείριση της φροντίδας του ασθενή.

Υπό το πρίσμα αυτό ο κατηγορούμενος κατά παράβαση του καθήκοντος επιμέλειας του δεν προέβη τουλάχιστον στην παροχή ρητών και σαφών έγγραφων οδηγιών για την ασφαλή σύμφωνα με τους ιατρικούς κανόνες διενέργεια ιατρικών πράξεων σε συγκεκριμένη νοσοκόμα, η οποία να είχε τις κατά νόμον προϋποθέσεις για τη χορήγηση της αναμνηστικής δόσης αναλγησίας στην παθούσα, οι οποίες συνίστανται σε γενικές γραμμές

α) στη διεξαγωγή αρνητικής δοκιμασίας αναρρόφησης εγκεφαλονωτιαίου υγρού πριν από την έγχυση του φαρμάκου, β) στη σταδιακή δοκιμαστική έγχυση μικρής ποσότητας λίγων κυβικών εκατοστών αναλγητικού φαρμάκου και μετά πάροδο ελάχιστου χρόνου ενός ή δυο λεπτών αφού διαπιστωθεί ότι δεν υπάρχει κάποιο πρόβλημα να συνεχίσει την ολοκληρωτική έγχυση του φαρμάκου,

γ) καίτοι όφειλε να επισκεφθεί ο ίδιος την παθούσα δεν μερίμνησε να την επισκεφθεί άλλος αναισθησιολόγος προκειμένου να επιβεβαιωθεί η απουσία οιωνδήποτε επιπλοκών και δ) μετά την ολοκλήρωση της έγχυσης να παραμείνει η νοσηλεύτρια που επιλήφθηκε τουλάχιστον για ένα πεντάλεπτο και ακολούθως να προβεί στη λήψη και μέτρηση των ζωτικών σημείων αυτής (αρτηριακή πίεση, σφύξεις, θερμοκρασία).

Αυτή χορήγησε την τελευταία δόση αναμνηστικής αναλγησίας στην παθούσα και αφαίρεσε τον καθετήρα χωρίς όμως να παραμείνει για λίγα λεπτά ούτε έλαβε τα ζωτικά σημεία της ώστε να αποσοβηθεί η περίπτωση εμφάνισης οποιουδήποτε προβλήματος καίτοι δεν γνώριζε και ούτε ήταν σε θέση να γνωρίζει σχετικά με τη διαδικασία της επισκληριδίσο αναισθησίας που έλαβε χώρα την προηγούμενη ημέρα από τον κατηγορούμενο και τη μετανάστευση του τεθέντος καθετήρα στον υποσκληρίδιο χώρο.

Εάν όμως ο κατηγορούμενος ήταν παρών κατά τη χορήγηση της τρίτης αναμνηστικής δόσης αναλγησίας από την παραπάνω νοσοκόμα κατά την κρίσιμη ημέρα και εκτελούσε ο ίδιος αυτοπρόσωπα την επιμέρους αυτή ιατρική πράξη ή επέβλεπε την ορθότητα των ενεργειών της νοσοκόμας αυτής κατά τα αμέσως παραπάνω υπό στοιχεία α, β και δ στάδια θα είχε αποφευχθεί το αποτέλεσμα της προαναφερόμενης βαρύτατης σωματικής βλάβης της παθούσας αφού λόγω της εγνωσμένης εμπειρίας του θα ήταν σε θέση να αντιληφθεί την προηγούμενη αστοχία του καθετήρα, για την οποία ο ίδιος ευθύνεται κατά τα προεκτεθέντα από δική του αμέλεια και θα απέτρεπε τη χορήγηση του φαρμάκου εκείνη τη στιγμή προλαμβάνοντας την ως άνω δυσμενή εξέλιξη. Έτσι, αυτός που δεν προέβη στα ανωτέρω κατά τη δεύτερη ημέρα νοσηλείας της παθούσας δημιούργησε μια επικίνδυνη κατάσταση για το έννομο αγαθό της ζωής και της σωματικής της ακεραιότητας, η οποία υπερβαίνει τα όρια της επιτρεπτής επικίνδυνης δράσης.

Από τις προαναφερόμενες λοιπόν ενέργειες και παραλείψεις, κρινόμενες ως ενιαία συμπεριφορά του κατηγορουμένου, ο οποίος είχε αναλάβει εξαρχής την φροντίδα και παρακολούθηση της παθούσας από ιδιαίτερη νομική υποχρέωση, ανεξάρτητα από τη φυσική του παρουσία, επήλθε το εγκληματικό αποτέλεσμα της βαριάς και μη αναστρέψιμης σωματικής βλάβης της, την οποία αυτός θα μπορούσε και ήταν σε θέση να προβλέψει και να αποτρέψει εάν πρώτον κατά τη διαδικασία της επισκληρίδιου αναισθησίας είχε ενεργήσει με βάση τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης δεν προκαλούσε την μετανάστευση του καθετήρα στον υποσκληρίδιο χώρο και στην έγχυση φαρμάκου εκεί, το οποίο προοριζόταν για τον επισκληρίδιο χώρο και δεύτερον κατά τη διάρκεια και μετά την επισκληρίδιο αναλγησία ενημέρωνε τον εφημερεύοντα αναισθησιολόγο αλλά και το νοσηλευτικό προσωπικό κατά τρόπο ρητό για την παρακολούθηση της πορείας της παθούσας προς εξάλειψη των γνωστών σε αυτόν λόγω του επιστημονικού εύρους και εμπειρίας επιπλοκών.

Θα μπορούσε δηλαδή να διαγνώσει ότι η συμπεριφορά του είναι εξωτερικά πλημμελής και επικίνδυνη και να προβλέψει ως δυνατό το επελθόν αξιόποινο αποτέλεσμα αφού λόγω ελλείψεως πρωτοκόλλου για το νοσηλευτικό προσωπικό είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να μεριμνήσει ο ίδιος για τη φροντίδα της παθούσας ώστε να αποφευχθεί οποιοδήποτε δυσμενές για την υγεία της περιστατικό όπως αυτό που περιγράφηκε παραπάνω και είχε ως συνέπεια την βαρύτατη σωματική της βλάβη.

Επομένως ο κατηγορούμενος δεν προέβη στην εκτέλεση της επισκληρίδιου αναισθησίας σύμφωνα με τους ιατρικούς κανόνες και τις γενικά παραδεκτές αρχές της ιατρικής επιστήμης και η ιατρική ταυ αυτή ενέργεια αλλά και η επακόλουθη παράλειψη του προκάλεσε κατ’ αντικειμενική αιτιώδη συνάφεια από μη συνειδητή αμέλεια την επίμαχη σωματική βλάβη της παθούσας για την οποία είναι αποκλειστικά υπαίτιος χωρίς να διακόπτεται ο αιτιώδης σύνδεσμος ούτε από τη μεσολάβηση πολλών ωρών από την έναρξη της σχετικής ιατρικής πράξης ούτε από την παρέμβαση της προαναφερόμενης νοσοκόμας η οποία χορήγησε την τρίτη αναμνηστική δόση αναλγησίας Γίνεται σαφές ότι αν αυτός προέβαινε στην εν λόγω επισκληρίδιο αναισθησία τουλάχιστον με αργές σταδιακές και σχολαστικές κινήσεις δεν θα επέρχονταν η τρώση της σκληράς μήνιγγας και η μετανάστευση του καθετήρα στον υποσκληρίδιο χώρο και η έγχυση του φαρμάκου αναλγησίας σε αυτόν, μέσω του οποίου επήλθε η αναπνευστική καταστολή και κατόπιν η καρδιακή ανακοπή της με όλες τις προαναφερόμενες συνέπειες.

Συνεπώς δεν δημιουργεί αμφιβολίες ικανές να λειτουργήσουν υπέρ του κατηγορουμένου, το ότι δεν διατυπώνεται πλήρης βεβαιότητα για το επικαλούμενο (υποθετικό) γεγονός της εμβολής αμνιακού υγρού, το οποίο θα είχε παρόμοιο αποτέλεσμα αφού στην ιατρική δεν μπορεί να υπάρξει απολύτως βεβαία τέτοια πρόβλεψη σε οποιαδήποτε περίπτωση και μόνο με πιθανότητες μπορεί κανείς να υποστηρίξει μια τέτοια εξέλιξη, στην προκειμένη δε περίπτωση, με βάση τα όσα οι μάρτυρες ιατροί κατέθεσαν, συνάγεται ότι δεν υπήρξε τέτοιο βλαπτικό γεγονός

Με βάση τα παραπάνω στοιχειοθετείται πλήρως η υποκειμενική και αντικειμενική υπόσταση της αποδιδόμενης στον κατηγορούμενο αξιόποινης πράξης όπως τούτο προκύπτει με επάρκεια από όλα αποδεικτικά μέσα που εισφέρθηκαν κατά την ακροαματική διαδικασία χωρίς να συντρέχει περίπτωση να αναβληθεί η συζήτηση της υποθέσεως για ισχυρότερες αποδείξεις κατ’ άρθρο 352 ΚΠΔ και ειδικότερα για να κληθούν και προσέλθουν οι εξετασθεντες κατά την πρωτοβάθμια δίκη μάρτυρες μεταξύ των οποίων οι Ν. Κ. και Ν. Β. οι καταθέσεις των οποίων όπως και των λοιπών (Μ. Σ., Α. Γ., Ε. Α., Γ. Μ., Δ. Β.) περιλαμβάνονται στην εκκαλούμενη με αρ. 28542/14.3.2014 απόφαση – πρακτικά του Μονομελούς Πλημμελειοδικείου Αθηνών, η οποία είναι αναγνωστέα στο σύνολο της συμπεριλαμβανόμενων των καταθέσεων αυτών, όπως εκτιμώνται αυτοτελώς και σε συνδυασμό με τις συνταχθείσες εκ μέρους τους αναγνωσθείσες ιατρικές εκθέσεις, που εκτιμώνται ελεύθερα καθώς επίσης όλων των λοιπών εγγράφων.

Αποδείχθηκε περαιτέρω ότι ο κατηγορούμενος έζησε ως το χρόνο που διαπράχθηκε η ως άνω πράξη έντιμη ατομική, οικογενειακή, επαγγελματική και γενικά κοινωνική ζωή ασκώντας τα καθήκοντά του ως αναισθησιολόγος σε διάφορα νοσηλευτικά ιδρύματα από τις αρχές της δεκαετίας του 1980, έχοντας δημιουργήσει δική του οικογένεια με τέσσερα παιδιά και με κοινωνική παρουσία χωρίς αρνητική εικόνα όπως εξάγεται από το σύνολο των καταθέσεων των εξετασθέντων μαρτύρων αλλά δεν εισφέρθηκε κάποιο αποδεικτικό μέσον, από το οποίο να εξάγεται αντίθετο συμπέρασμα περί της παραδοχής για μη έντιμη προηγούμενη διαβίωση.

Το γεγονός ότι μετά από την ως άνω πράξη εξακολούθησε να συνεργάζεται με πολλά ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα, στα οποία παρέχει τις υπηρεσίες του ως αναισθησιολόγος ούτε έχει απασχολήσει γενικότερα τις αρχές και ότι εμφανίστηκε αυτοπροσώπως κατά την διαδικασία ενώπιον του ακροατηρίου δεν είναι αρκετό για να οδηγήσει στο συμπέρασμα ότι επέδειξε καλή συμπεριφορά σε τέτοιο βαθμό ιδίως απέναντι στην άνω παθούσα ώστε να συντρέξει στο πρόσωπο του η ελαφρυντική περίσταση του άρθρου 84 παρ. 2 περ. ε ΠΚ Ενόψει των ανωτέρω ο κατηγορούμενος πρέπει να κηρυχθεί ένοχος της αποδιδόμενης σε βάρος του αξιόποινης πράξης της σωματικής βλάβης από αμέλεια (μη συνειδητή) παρ’ υποχρέου, όπως τα στοιχεία αυτής προσδιορίζονται σαφέστερα χωρίς τούτο να συνιστά ανεπίτρεπτη μεταβολή της κατηγορίας (ΑΠ 1311/2012 αδημ), με τη συνδρομή όμως της ελαφρυντικής περίστασης του άρθρου 84 παρ. 2 περ. α ΠΚ κατά μερική παραδοχή του σχετικού αυτοτελούς ισχυρισμού περί μειώσεως της ποινής, κατά τα διαλαμβανόμενα στο διατακτικό”.

Ακολούθως το Τριμελές Πλημμελειοδικείο Αθηνών κήρυξε τον κατηγορούμενο- αναιρεσείοντα ένοχο με το ελαφρυντικό του άρθρου 84 παρ. 2 α ΠΚ σωματικής βλάβης από αμέλεια παρ’ υποχρέου, συνισταμένης στο ότι: “Στο Μαρούσι Αττικής στις 17.7.2008 και 18.7.2008 ενεργώντας από αμέλεια, δηλαδή από έλλειψη της προσοχής, που όφειλε από τις περιστάσεις, μπορούσε και ήταν υποχρεωμένος λόγω του επαγγέλματος του να καταβάλλει, επιπλέον δε καίτοι ήταν υπόχρεος συνεπεία του επαγγέλματος του σε ιδιαίτερη επιμέλεια και προσοχή, έχοντας τόσο από ρητή διάταξη του νόμου όσο και από σύμπλεγμα νομικών καθηκόντων που συνδέονται με την έννομη, συμβατική σχέση του ως ιατρού αναισθησιολόγου σε νοσοκομείο, ιδιαίτερη νομική υποχρέωση προς παρεμπόδιση του εγκληματικού αποτελέσματος της σωματικής βλάβης από αμέλεια, δηλαδή από έλλειψη της προσοχής που όφειλε από τις περιστάσεις και που μπορούσε να καταβάλει, με την όλη συμπεριφορά του προκάλεσε τη σωματική βλάβη άλλου.

Ειδικότερα, ο κατηγορούμενος, που ασκούσε καθήκοντα αναισθησιολόγου στο μαιευτικό – γυναικολογικό κέντρο “…” κατά τον παραπάνω χρόνο και συγκεκριμένα μεσημεριανές ώρες της 17.7.2008, ενεργώντας από αμέλεια και έλλειψη προσοχής, που όφειλε κατά τις περιστάσεις και μπορούσε να καταβάλει κατά τη διαδικασία επισκληρίδιου οσφυϊκής αναισθησίας, στην οποία υπέβαλε την πρωτότοκο Κ. Β., η οποία είχε εισαχθεί στο προαναφερόμενο μαιευτικό κέντρο για να υποβληθεί σε προγραμματισμένο τοκετό με καισαρική τομή, κατά τη διάρκεια της παραπάνω διαδικασίας τοποθέτησε τον επισκληρίδιο καθετήρα μέσω ειδικής βελόνης στο μεσοσπονδύλιο διάστημα Ο3-Ο4 κατά τρόπο μη ενδεδειγμένο, χωρίς σταδιακές και σχολαστικές κινήσεις, χωρίς προηγουμένως να ελέγξει καταγράφοντας το βάθος τοποθέτησης του καθετήρα και μη εκτελώντας δοκιμασία αναρρόφησης με αρνητικό περιεχόμενο, προκαλώντας με τον τρόπο αυτό τρώση της σκληρός μήνιγγας με αποτέλεσμα ο άνω καθετήρας να μεταναστεύσει στον υποσκληρίδιο χώρο της παθούσας.

Λόγω της ενέργειας του αυτής και της εσφαλμένης τοποθέτησης του καθετήρα, στις 18.7.2008 μέλος του νοσηλευτικού προσωπικού ενεργώντας κατόπιν εντολής του προέβη στη χορήγηση μέσω αυτού της τρίτης αναμνηστικής δόσης αναλγησίας του τοπικού αναισθητικού (ροπιβακαϊνη) και του οπιοειδούς φαρμάκου (φεντανύλη), τα οποία εγχύθηκαν στον υποσκληρίδιο χώρο αντί του επισκληρίδιου, για τον οποίο προορίζονταν, με αποτέλεσμα περί ώρα 07:15 μμ της ίδιας ημέρας η Κ. Β. να υποστεί αναπνευστική καταστολή και κατόπιν καρδιακή ανακοπή, εξαιτίας δε της επακόλουθης ελλιπούς οξυγόνωσης υπέστη αυτή περαιτέρω σοβαρή και μη αναστρέψιμη (ισχαιμική – υποξαιμική) εγκεφαλοπάθεια γεγονός που οφείλεται τόσο στην εκ μέρους του ως άνω εσφαλμένη τοποθέτηση του επισκληρίδιου καθετήρα όσο και στην παράλειψη του παροχής ρητών εντολών στο νοσηλευτικό προσωπικό για την παρακολούθηση της πορείας της παθούσας, ελλείψει σχετικού πρωτοκόλλου.

Προς εξάλειψη των γνωστών σε αυτόν επιπλοκών καίτοι είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να μεριμνήσει ο ίδιος ώστε να αποφευχθεί οποιοδήποτε δυσμενές για την υγεία της περιστατικό όπως η βαρύτατη σωματική ως άνω βλάβη της και συγκεκριμένα παρέλειψε να δώσει ρητές οδηγίες ιδίως για (α) τη διεξαγωγή αρνητικής δοκιμασίας αναρρόφησης εγκεφαλονωτιαίου υγρού πριν από την έγχυση του φαρμάκου, (β) τη σταδιακή δοκιμαστική έγχυση μικρής ποσότητας λίγων κυβικών εκατοστών αναλγητικού φαρμάκου και μετά πάροδο ελάχιστου χρόνου ενός ή δύο λεπτών αφού διαπιστωθεί ότι δεν υπάρχει κάποιο πρόβλημα να συνεχιστεί η ολοκληρωτική έγχυση, (γ) μετά την ολοκλήρωση της έγχυσης να παραμείνει η αρμόδια νοσηλεύτρια που επιλήφθηκε για ελάχιστο χρόνο πέντε λεπτών και ακολούθως να προβεί στη λήψη και μέτρηση των ζωτικών σημείων αυτής (αρτηριακή πίεση, σφύξεις, θερμοκρασία)”.

Με αυτά που δέχτηκε, το Δικαστήριο της ουσίας, κατά παραδεκτή αλληλοσυμπλήρωση σκεπτικού και διατακτικού, διέλαβε στην προσβαλλομένη απόφασή του την απαιτούμενη από τις ανωτέρω διατάξεις του Συντάγματος και του ΚΠΔ ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, αφού εκθέτει σ’ αυτή, με σαφήνεια, πληρότητα και χωρίς αντιφάσεις ή λογικά κενά, τα πραγματικά περιστατικά, τα οποία αποδείχτηκαν από την ακροαματική διαδικασία και συγκροτούν την αντικειμενική και υποκειμενική υπόσταση της αξιόποινης πράξης της σωματικής βλάβης από αμέλεια παρ’ υποχρέου, για την οποία καταδικάστηκε ο αναιρεσείων, τις αποδείξεις από τις οποίες συνήγαγε τα περιστατικά αυτά και τους συλλογισμούς με βάση του οποίους έκανε την υπαγωγή τους στις ουσιαστικές ποινικές διατάξεις των άρθρων 15, 26 παρ. 1, 27, 28, 314 παρ. 1 α και 315 παρ. 1β του ΠΚ, τις οποίες ορθώς ερμήνευσε και εφάρμοσε και δεν παραβίασε ευθέως ή εκ πλαγίου.

Ειδικότερα, στο σκεπτικό της προσβαλλομένης εκτίθενται με σαφήνεια και πληρότητα:

1) τα συγκροτούντα την αμελή συμπεριφορά του αναιρεσείοντα πραγματικά περιστατικά, ήτοι ότι, κατά παράβαση των κανόνων της ιατρικής επιστήμης και δεοντολογίας, αφενός το μεσημέρι της 17-7-2008, κατά τη διαδικασία διενέργειας επισκληρίδιας αναισθησίας στην παθούσα Κ. Β., τοποθέτησε τον επισκληρίδιο καθετήρα μέσω ειδικής βελόνης στο μεσοσπονδύλιο διάστημα 03-04 κατά τρόπο μη ενεδειγμένο, ήτοι χωρίς σταδιακές και σχολαστικές κινήσεις, χωρίς προηγουμένως να ελέγξει καταγράφοντας το βάθος τοποθέτησης ταυ καθετήρα και μη εκτελώντας δοκιμασία αναρρόφησης με αρνητικό περιεχόμενο, προκαλώντας με τον τρόπο αυτό τρώση της σκληράς μήνιγγας και κατ’ επέκταση τη μετανάστευση του καθετήρα στον υποσκληρίδιο χώρο και την σε αυτόν έγχυση των φαρμάκων που προορίζονταν για τον επισκληρίδιο χώρο, αφετέρου δε, ενώ προέβη ο ίδιος προσωπικά στη χορήγηση της πρώτης αναμνηστικής δόσης αναλγησίας και μετά αποχώρησε λόγω λήξης της βάρδιας του, δεν ενημέρωσε κατά τρόπο ρητό τον εφημερεύοντα αναισθησιολόγο για την παρακολούθηση της πορείας της παθούσας προκειμένου να επιβεβαιωθεί η απουσία οιωνδήποτε επιπλοκών κατά τη χορήγηση των επόμενων δύο αναμνηστικών δόσεων αναλγησίας ούτε προέβη τουλάχιστον στην παροχή ρητών και σαφών έγγραφων οδηγιών σε συγκεκριμένη νοσοκόμα, έχουσα τις κατά νόμον προϋποθέσεις για τη χορήγηση της αναμνηστικής δόσης αναλγησίας, οι οποίες συνίστανται

α) στη διεξαγωγή αρνητικής δοκιμασίας αναρρόφησης εγκεφαλονωτιαίου υγρού πρίν από την έγχυση του φαρμάκου, β) στη σταδιακή δοκιμαστική έγχυση μικρής ποσότητας λίγων κυβικών εκατοστών αναλγητικού φαρμάκου και μετά πάροδο ελάχιστου χρόνου ενός ή δύο λεπτών, αφού διαπιστωθεί ότι δεν υπάρχει κάποιο πρόβλημα να συνεχιστεί η ολοκληρωτική έγχυση του φαρμάκου και γ) μετά την ολοκλήρωση της έγχυσης να παραμείνει η νοσηλεύτρια που επιλήφθηκε τουλάχιστον για ένα πεντάλεπτο και ακολούθως να προβεί στη λήψη και μέτρηση των ζωτικών σημείων της παθούσας (αρτηριακή πίεση, σφύξεις, θερμοκρασία),

2) η δυνατότητα αυτού, λόγω της ιδιότητάς του ως αναισθησιολόγου και της εγνωσμένης εμπειρίας του, να προβλέψει το αποτέλεσμα που επήλθε από τις ανωτέρω ενέργειες και παραλείψεις του, που ήταν η, κατά τη χορήγηση το πρωί της 18ης -7-08 της τρίτης αναμνηστικής δόσης αναλγησίας, έγχυση του αναισθητικού (ροπιβακαϊνη) και του οπιοειδούς φαρμάκου (φεντανύλη) στον υποσκληρίδιο χώρο της παθούσας αντί του επισκληρίδιου για τον οποίο προορίζονταν, με αποτέλεσμα, περί ώρα 7:10 της ίδιας ημέρας, η τελευταία να υποστεί αναπνευστική καταστολή και κατόπιν καρδιακή ανακοπή, εξαιτίας δε της επακόλουθης παρατεταμένης έλλειψης οξυγόνωσης να υποστεί περαιτέρω σοβαρή και μη αναστρέψιμη εγκεφαλοπάθεια, συνεπεία της οποίας έχει κριθεί ανάπηρη σε ποσοστό 80% και

3) ο αιτιώδης σύνδεσμος ανάμεσα στην ανωτέρω αμελή συμπεριφορά του κατηγορουμένου-αναιρεσείοντα και το αποτέλεσμα που επήλθε και ότι αυτός δεν διακόπηκε ούτε από τη μεσολάβηση πολλών ωρών από την έναρξης της ανωτέρω ιατρικής πράξης ούτε από τη μεσολάβηση της αναφερομένης στο σκεπτικό νοσοκόμας καθώς και το είδος της αμέλειάς του ως μη συνειδητής.

Οι περί του αντιθέτου αιτιάσεις του αναιρεσείοντα τυγχάνουν αβάσιμες καθόσον :

Α) Ουδεμία αντίφαση υφίσταται ως προς το χρόνο, που ο αναιρεσείων όφειλε να ενεργήσει, αφού, σύμφωνα με το σύνολο των παραδοχών της προσβαλλομένης, η στο σκεπτικό ανωτέρω λεπτομερώς περιγραφόμενη αμελής συμπεριφορά του, κριθείσα ορθά από το Δικαστήριο της ουσίας ως ενιαία με την παραδοχή ότι οι χορηγήσεις των αναμνηστικών δόσεων αναλγησίας “…αποτελούν επιμέρους ενέργειες της σύνθετης ιατρικής πράξης της επισκληρίδιας αναισθησίας και μάλιστα της ιδίας βαρύτητας….”, αρχίζει κατά τη διαδικασία έναρξης της επισκληρίδιας αναισθησίας το μεσημέρι της 17ης-7- 08 και διαρκεί έως και τη χορήγηση της τρίτης αναμνηστικής δόσης αναλγησίας το πρωϊ της 18ης-7-08, η οποία ναι μεν δεν έγινε από τον ίδιο αλλά από συγκεκριμένη νοσοκόμα, στην οποία όμως, αμελώς συμπεριφερόμενος, είχε παραλείψει να δώσει τις ανωτέρω ειδικότερα αναφερόμενες υπό στοιχεία α’ , β’ και γ’ ρητές και σαφείς έγγραφες οδηγίες για την ασφαλή για την υγεία της παθούσας χορήγηση της προαναφερθείσας τελευταίας αναμνηστικής δόσης,

Β) Το γεγονός ότι, σύμφωνα με τις παραδοχές της προσβαλλομένης, δόθηκαν από τον κατηγορούμενο και ήδη αναιρεσείοντα γραπτές οδηγίες προς το νοσηλευτικό προσωπικό για τη χορήγηση στην παθούσα των άλλων δύο (2ης και 3ης) αναμνηστικών δόσεων αναλγησίας, δεν αναιρεί ούτε έρχεται σε αντίφαση με την περαιτέρω παραδοχή αυτής ότι αυτές (γραπτές οδηγίες) δεν περιείχαν ρητές και σαφείς οδηγίες συνιστάμενες, ως ήδη ανωτέρω ειπώθηκε,

α) στη διεξαγωγή αρνητικής δοκιμασίας αναρρόφησης εγκεφαλονωτιαίου υγρού πριν από την έγχυση του φαρμάκου,

β) στη σταδιακή δοκιμαστική έγχυση μικρής ποσότητας λίγων κυβικών εκατοστών αναλγητικού φαρμάκου και μετά πάροδο ελάχιστου χρόνου ενός ή δύο λεπτών, αφού διαπιστωθεί ότι δεν υπάρχει κάποιο πρόβλημα να συνεχιστεί η ολοκληρωτική έγχυση του φαρμάκου και

γ) στην, μετά την ολοκλήρωση της έγχυσης, παραμονή της νοσηλεύτριας που επιλήφθηκε τουλάχιστον για ένα πεντάλεπτο και ακολούθως στη λήψη και μέτρηση εκ μέρους της των ζωτικών σημείων της παθούσας (αρτηριακή πίεση, σφύξεις, θερμοκρασία),

Γ) Ουδεμία επίσης αντίφαση υφίσταται ως προς τον τρόπο με τον οποίο τα αναισθητικά φάρμακα διοχετεύθηκαν στον υποσκληρίδιο αντί του επισκληρίδιου χώρου, αφού, κατά τις παραδοχές της προσβαλλομένης τούτο οφείλεται στο ότι “κατά την τοποθέτηση του επισκληρίδιου καθετήρα προκλήθηκε τρώση της σκληράς μήνιγγας και κατ’ επέκταση μετανάστευση αυτού στον υποσκληρίδιο χώρο και έγχυση των φαρμάκων σ’ αυτόν”, ενώ περαιτέρω γίνεται δεκτό ότι το γεγονός ότι δεν προκλήθηκε οποιοδήποτε πρόβλημα στη συνέχεια “δεν αποτελεί ασφαλές κριτήριο για τον αποκλεισμό οποιουδήποτε προβλήματος αργότερα εφόσον είναι δυνατόν να αναφανούν επιπλοκές ακόμη και μετά την επιτυχή χορήγηση των επόμενων δόσεων αναλγησίας”, ως συνέβη εν προκειμένω,

Δ) Η παραδοχή της προσβαλλομένης ότι ο κατηγορούμενος-αναιρεσείων μπορούσε να προβλέψει και να αποφύγει το αξιόποινο εν προκειμένω αποτέλεσμα αν “ως όφειλε ακολουθούσε τους παραδεδεγμένους ιατρικούς κανόνες, πρωτόκολλα και δεοντολογία….” ουδόλως αντιφάσκει με την περαιτέρω παραδοχή αυτής ότι “…λόγω ελλείψεως πρωτοκόλλου για το νοσηλευτικό προσωπικό είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να μεριμνήσει ο ίδιος για τη φροντίδα της παθούσας ώστε να αποφευχθεί οποιοδήποτε δυσμενές για την υγεία της περιστατικό…”, καθόσον εκ των ανωτέρω σαφώς συνάγεται ότι το τελευταίο αυτό ελλείπον πρωτόκολλο αφορά το νοσηλευτικό προσωπικό, αφού κατά τις αμέσως προηγηθείσες παραδοχές της προσβαλλομένης “το σύνηθες δεν είναι να ενεργεί τις αναμνηστικές δόσεις αναλγησίας και την αφαίρεση του τεθέντος καθετήρα μία νοσοκόμα, ακόμη και εξειδικευμένη αλλά οι σχετικές πράξεις να γίνονται είτε από τον ίδιο τον αναισθησιολόγο είτε από άλλον της ίδιας ειδικότητας είτε από νοσηλευτικό προσωπικό υπό την εποπτεία και την καθοδήγηση του αναισθησιολόγου εφόσον πρόκειται για ιατρική πράξη” και

Ε) Η παραδοχή της προσβαλλομένης ότι “Το γεγονός ότι έλαβε χώρα μετανάστευση του επισκληρίδιου καθετήρα στον υποσκληρίδιο χώρο συνάγεται και από το ό,τι δύο ώρες μετά την είσοδο της παθούσας στη Μ.ΕΘ ανευρέθη μικρή φυσαλίδα αέρος στο πρόσθιο κέρας της αριστερής πλάγιας κοιλίας καθώς επίσης στον υπαραχνοειδή χώρο στην πρόσθια βρεγματομετωπιαία περιοχή” ουδόλως αντιφάσκει με το σύνολο των λοιπών παραδοχών αυτής, σύμφωνα με τις οποίες αφενός μεν ο επισκληρίδιος χώρος “είναι κλειστός προς τα άνω με αποτέλεσμα ένα διάλυμα ή αέρας που χορηγείται σ’ αυτόν να μην μπορεί να επεκταθεί ενδοκρανιακά” .

Εν αντιθέσει με τον υποσκληρίδιο χώρο του οποίου “η χρωρητικότητα είναι περιορισμένη με αποτέλεσμα ένα διάλυμα ή/και αέρας που εισέρχονται σ’ αυτόν να μη μπορεί να διαφύγει και έτσι να επεκετείνεται ενδοκρανιακά και να μπλοκάρει τα κρανιακά νεύρα” αφετέρου δε η ” άμεση γειτνίαση των παραπάνω χώρων” μεταξύ των οποίων και αυτού του υπαραχνοειδούς, “που επεκετείνεται από τις κοιλίες του εγκεφάλου μέχρι το τέλος της σκληράς μήνιγγας στο ύψος του δευτέρου οσφυϊκού σπονδύλου….να επιβάλει την αυξημένη επιμέλεια, με την οποία πρέπει ο μέσος αναισθησιολόγος να ενεργεί σε κάθε περίπτωση διενέργειας οσφυϊκής επισκληρίδιου αναισθησίας καθώς είναι δυνατό ο καθετήρας να τρυπήσει τη σκληρά ή την αραχνοειδή μήνιγγα και να μεταναστεύσει από τον επισκληρίδιο χώρο στον υποσκληρίδιο ή στον υπαραχνοειδή χώρο με αποτέλεσμα τη διάχυση του χορηγούμενου αναισθητικού στους χώρους αυτούς και την πρόκληση’ αντίστοιχης αναπνευστικής καταστολής με συνεπαγόμενη καρδιακή ανακοπή…”, παραδοχές οι οποίες δεν αποκλείουν, ως αβάσιμα υποστηρίζει ο αναιρεσείων, την είσοδο αέρα ενδοκρανιακά σε περίπτωση τρώσης της σκληράς μήνιγγας και μετανάστευσης του καθετήρα στον υποσκληρίδιο χώρο, ως ανελέγκτως γίνεται δεκτό ότι συνέβη στην περίπτωση της παθούσας.

Κατόπιν αυτών, ο από το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Δ’ και Ε’ ΚΠΔ σχετικός πρώτος λόγος αναίρεσης, με τον οποίο πλήττεται η προσβαλλομένη απόφαση για έλλειψη ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας και νόμιμης βάσης αναφορικά με την καταδικαστική για τον αναιρεσείοντα κρίση της, είναι απορριπτέος ως αβάσιμος.

Η παραβίαση της διάταξης του άρθρου 6 παρ. 1 της ΕΣΔΑ, που καθιερώνει την αρχή της δίκαιης δίκης, δε δημιουργεί ιδιαίτερο λόγο αναίρεσης της ποινικής απόφασης, πέρα από τους λόγους που περιοριστικά αναφέρονται στο άρθρο 510 του ΚΠΔ, εκτός αν συνδιάζεται με άλλη πλημμέλεια που υπάγεται στους προβλεπόμενους από την εν λόγω διάταξη λόγους αναίρεσης, σε συνδυασμό με όσα ορίζονται στη διάταξη του άρθρου 171 παρ. 1 στοιχ. δ’ ΚΠΔ, όπως το στοιχ. δ’ της παρ. 1 αντικαταστάθηκε από την παρ. 2 του άρθρου 11 του Ν. 3904/23-12-2010 (ολΑΠ 2/14).

Περαιτέρω, σύμφωνα με τα άρθρα 352 και 353 του ΚΠΔ, παρέχεται και στον κατηγορούμενο το δικαίωμα να ζητήσει αναβολή της δίκης για κρείσσονες αποδείξεις, εναπόκειται όμως στην κυριαρχική κρίση του δικαστηρίου να διατάξει την εν λόγω αναβολή, αν κρίνει ότι οι αποδείξεις αυτές είναι αναγκαίες για να μορφώσει την δικανική του πεποίθηση. Εξάλλου, η κατά τα ανωτέρω ειδική κατά τα άρθρα 93 παρ. 3 του Συντάγματος και 139 ΚΠΔ και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, εκ της ελλείψεως της οποίας ιδρύεται λόγος αναιρέσεως κατά το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Δ’ ΚΠΔ, απαιτείται, όχι μόνον για την απόφαση περί της ενοχής, αλλά για όλες τις αποφάσεις, ανεξαρτήτως αν αυτές είναι οριστικές ή παρεμπίπτουσες ή αν η έκδοσή τους αφήνεται στη διακριτική, ελεύθερη ή ανέλεγκτη κρίση του δικαστή που τις εξέδωσε.

Έτσι η απορριπτική της αιτήσεως του κατηγορούμενου παρεμπίπτουσα απόφαση του δικαστηρίου, για αναβολή της δίκης, προκειμένου να κληθούν και εξετασθούν μάρτυρες, που προέκυψαν από τη διαδικασία, για να επιβεβαιώσουν ή διαψεύσουν κρίσιμο για την ενοχή του κατηγορουμένου περιστατικό και εν γένει προκειμένου να προσκομισθούν νέες αποδείξεις, σύμφωνα με τη διάταξη του άρθρου 352 παρ. 3 του ΚΠΔ, πρέπει να είναι ιδιαίτερα αιτιολογημένη.

Στην προκειμένη περίπτωση, όπως προκύπτει από τα πρακτικά της προσβαλλόμενης αποφάσεως, ο αναιρεσείων, κατά τη συνεδρίαση της 6ης-3-15 και προ της ενάρξεως της αποδεικτικής διαδικασίας, υπέβαλε, δια των συνηγόρων του, στο Δικαστήριο αίτημα προκειμένου να “αναβληθεί η δίκη ή να διακοπεί προκειμένου να κληθούν οι απολειπόμενοι μάρτυρες ή να αναζητηθούν καθόσον είναι γνωστοί επιστήμονες και ουσιαστικοί μάρτυρες, κατηγορίας”. Το αίτημα αυτό απορρίφθηκε από το Δικαστήριο κατά τη συνεδρίαση της 9ης-3-15 με το εξής, περιλαμβανόμενο στο τέλος του περί ενοχής σκεπτικού, αιτιολογικό : “…

Με βάση τα παραπάνω στοιχειοθετείται πλήρως η υποκειμενική και αντικειμενική υπόσταση της αποδιδόμενης στον κατηγορούμενο αξιόποινης πράξης, όπως τούτο προκύπτει με επάρκεια από όλα τα αποδεικτικά μέσα που εισφέρθηκαν κατά την ακροαματική διαδικασία χωρίς να συντρέχει περίπτωση να αναβληθεί η συζήτηση της υποθέσεως για ισχυρότερες αποδείξεις κατ’ άρθρο 352 ΚΠΔ και ειδικότερα για να κληθούν και προσέλθουν οι εξετασθέντες κατά την πρωτοβάθμια δίκη μάρτυρες, μεταξύ των οποίων οι Ν. Κ. και Ν. Β., οι καταθέσεις των οποίων όπως και των λοιπών (Μ. Σ., Α. Γ., Ε. Α., Γ. Μ., Δ. Β.) περιλαμβάνονται στην εκκαλουμένη με αρ. 28542/14.3.2014 απόφαση- πρακτικά του Μονομελούς Πλημμελειοδικείου Αθηνών, η οποία είναι αναγνωστέα στο σύνολο της συμπεριλαμβανομένων των καταθέσεων αυτών, όπως εκτιμώνται αυτοτελώς και σε συνδυασμό με τις συνταχθείσες εκ μέρους τους αναγνωσθείσες ιατρικές εκθέσεις, που εκτιμώνται ελεύθερα καθώς επίσης όλων των λοιπών εγγράφων…”.

Η ανωτέρω απορριπτική του προαναφερθέντος αιτήματος αιτιολογία, είναι πλήρης και εμπεριστατωμένη με λεπτομερή αναφορά των λόγων που οδήγησαν στην απόρριψη του ανωτέρω αιτήματος, εφόσον δε κατά την κυριαρχική κρίση του Δικαστηρίου της ουσίας η παρουσία των απολειπομένων μαρτύρων κρίθηκε μη αναγκαία και μάλιστα μετά το πέρας της αποδεικτικής διαδικασίας, δεν απαιτείτο περαιτέρω μνεία της αιτίας της απουσίας τους, ως αβάσιμα υποστηρίζει ο αναιρεσείων.

Συνεπώς, η απορριπτική του ανωτέρω αιτήματος ως άνω παρεμπίπτουσα απόφαση δεν πάσχει από έλλειψη ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας, ούτε παραβιάστηκε δι’ αυτής το δικαίωμα υπεράσπισης του κατηγορουμένου- αναιρεσείοντα (171 παρ. 1 δ’ ), αφού είχε δοθεί σ’ αυτόν η δυνατότητα εξέτασης των απολειπομένων μαρτύρων Ν. Κ. και Ν. Β. κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ενώπιον του πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου, στις καταθέσεις των οποίων μάλιστα αναφέρθηκε στους υποβληθέντες κατ’ αρθρ. 141 παρ. 2 ΚΠΔ έγγραφους ισχυρισμούς του ενώπιον του δευτεροβαθμίου Δικαστηρίου χωρίς, σημειωτέον, να επικαλεστεί τους λόγους για τους οποίους ήταν αναγκαία, κατ’ αυτόν, η επανεξέτασή τους, περιορισθείς στην αναφορά ότι “είναι γνωστοί επιστήμονες και ουσιαστικοί μάρτυρες κατηγορίας”. Κατά συνέπεια, δια της απορρίψεως του ως άνω αιτήματος ουδεμία απόλυτη ακυρότητα συνέβη στο ακροατήριο και ο σχετικός, από το άρθρο 510 παρ.1 περ. Α’ ΚΠΔ, δεύτερος λόγος αναίρεσης, είναι απορριπτέος ως αβάσιμος.

Τέλος, η συναφής με όλα τα ανωτέρω αιτίαση, που προβάλλεται με τον ίδιο λόγο αναίρεσης, ότι το Δικαστήριο, με την απόρριψη του ανωτέρω αιτήματος, παραβίασε το άρθρο 6 της ΕΣΔΑ για δίκαιη δίκη, είναι απαράδεκτη, γιατί η παραβίαση της δίκαιης δίκης, που καθιερώνεται από το ανωτέρω άρθρο, δεν δημιουργεί ιδιαίτερο λόγο αναίρεσης της απόφασης, πέραν των αναφερομένων περιοριστικά στο άρθρο 510 του ΚΠΔ λόγων, εκτός αν συνδυάζεται με άλλη πλημμέλεια, που υπάγεται στους προβλεπόμενους, ως άνω, λόγους, τους οποίους όμως, δεν ιδρύουν οι αιτιάσεις του αναιρεσείοντα που προαναφέρθηκαν, αφού, ως ήδη ειπώθηκε, η προσβαλλόμενη απόφαση είναι ειδικά και εμπεριστατωμένα αιτιολογημένη και το Τριμελές Πλημμελειοδικείο που την εξέδωσε δεν υπέπεσε σε καμία πλημμέλεια και δεν στέρησε τον αναιρεσείοντα από κανένα υπερασπιστικό του δικαίωμα.

Η καταδικαστική απόφαση στερείται της επιβαλλομένης από τα άρθρα 93 παρ. 3 του Συντάγματος και 139 του ΚΠΔ ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας και ιδρύεται έτσι ο εκ του άρθρου 510 παρ. 1 στοιχ. Δ’ ΚΠΔ λόγος αναιρέσεως, όταν, μεταξύ άλλων, δεν μνημονεύονται σΛ αυτήν τα αποδεικτικά μέσα που λήφθηκαν υπόψη από το δικαστήριο της ουσίας, για τον σχηματισμό της κρίσεώς του περί της ενοχής του κατηγορουμένου. Ως ήδη ειπώθηκε, ειδικότερη αναφορά τούτων δεν είναι αναγκαία, ούτε και παράθεση των περιστατικών που προέκυψαν από το καθένα, πρέπει, όμως, να υπάρχει βεβαιότητα, για την οποία αρκεί η μνεία όλων των αποδεικτικών μέσων κατά το είδος τους (μάρτυρες, έγγραφα κλπ), ότι το δικαστήριο έλαβε υπόψη το σύνολο αυτών.

Η επιλεκτική παράθεση ορισμένων, από την οποία δημιουργείται αμφιβολία για το αν λήφθηκαν υπόψη και τα λοιπά αποδεικτικά μέσα, τα οποία ούτε κατά κατηγορία μνημονεύονται, συνιστά έλλειψη αιτιολογίας, εκτός εάν, από το όλο περιεχόμενο της αιτιολογίας της αποφάσεως, προκύπτει κατά τρόπο αναμφισβήτητο ότι λήφθηκαν υπόψη όλα.

Στην προκείμενη περίπτωση, από την, παραδεκτή για τις ανάγκες του αναιρετικού ελέγχου, επισκόπηση των πρακτικών της προσβαλλομένης απόφασης και του κατηγορητηρίου, προκύπτει ότι ενώπιον του δευτεροβαθμίου Δικαστηρίου εξετάστηκαν ως μάρτυρες ο δικαστικός συμπαραστάτης της πολιτικώς ενάγουσας Γ. Β., η πραγματογνώμων Μ. Γ.-Δ., ιατρός αναισθησιολόγος και ένας μάρτυρας υπεράσπισης και δη ο Κ. Π.. Η ανωτέρω εξετασθείσα πραγματογνώμων ναι μεν δεν ήτο μάρτυρας κατηγορίας, είχε όμως κληθεί ενώπιον του δευτεροβαθμίου Δικαστηρίου από τον αρμόδιο Εισαγγελέα και είχε συμπεριληφθεί στους μάρτυρες του κατηγορητηρίου για το λόγο δε τούτο, ως είθισται, αναφέρεται στο προοίμιο του σκεπτικού της προσβαλλομένης ως μάρτυρας κατηγορίας.

Σημειωτέον ότι, πλην του ανωτέρω Γ. Β., που, λόγω της ιδιότητάς του, εξετάστηκε χωρίς να ορκιστεί, η εν λόγω πραγματογνώμων είναι η μόνη εξετασθείσα ενόρκως εκ του κατηγορητηρίου μάρτυρας καθόσον οι λοιποί βρέθηκαν απόντες, ενώ, από το σύνολο των παραδοχών της προσβαλλομένης, προκύπτει με βεβαιότητα ότι το Δικαστήριο που την εξέδωσε, για τον σχηματισμό της καταδικαστικής για τον αναιρεσείοντα κρίσης του, έλαβε υπόψη του και συνεξετίμησε μαζί με τα υπόλοιπα αποδεικτικά μέσα και την κατάθεση της ανωτέρω ιατρού Μ. Γ.-Δ..

Επομένως, το Δικαστήριο της ουσίας δεν στήριξε την κρίση του σε κατάθεση “μάρτυρα κατηγορίας”, ο οποίος δεν εξετάστηκε στο ακροατήριο, ούτε προκύπτει αμφιβολία σχετικά με το αν τούτο έλαβε υπόψη του ή όχι την κατάθεση της ανωτέρω ιατρού, ως αβάσιμα υποστηρίζει ο αναιρεσείων. Κατά συνέπεια, ο τρίτος και τελευταίος, από το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Δ’ ΚΠΔ, λόγος αναίρεσης, με τον οποίο βάλλεται η προσβαλλομένη απόφαση για έλλειψη ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας, πρέπει ν’ απορριφθεί ως αβάσιμος. Μετά ταύτα και εφόσον δεν υπάρχουν άλλοι λόγοι αναίρεσης προς έρευνα, η κρινόμενη αίτηση πρέπει ν’ απορριφθεί στο σύνολο της και να καταδικαστεί ο αναιρεσείων στα δικαστικά έξοδα (αρθρ. 583 παρ. 1 ΚΠΔ) καθώς και στη δικαστική δαπάνη της πολιτικώς ενάγουσας (άρθρα 176, 183 ΚΠολΔ).

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

Απορρίπτει την από 22-7-2015, με αριθμό πρωτ. …/22-7-2015, αίτηση του Β. Κ. του Χ., κατοίκου …, οδός …, για αναίρεση της υπ’ αριθμ. 10827, 11192/2015 απόφασης του Τριμελούς Πλημμελειοδικείου Αθηνών. Και

Καταδικάζει τον αναιρεσείοντα στα δικαστικά έξοδα που ανέρχονται, σε διακόσια πενήντα (250) ευρώ καθώς και στη δικαστική δαπάνη της πολιτικώς ενάγουσας εκ πεντακοσίων (500) ευρώ.

Κρίθηκε και αποφασίσθηκε στην Αθήνα στις 17 Μαΐου 2016.

Δημοσιεύθηκε στην Αθήνα σε δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριό του στις 24 Μαΐου 2016.

Η ΠΡΟΕΔΡΕΥΟΥΣΑ ΑΡΕΟΠΑΓΙΤΗΣ                                                                                   Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ